第０節　「統合失調症」に関する精神医学的お話

　少々偏った（？）議論に入る前に、まず教科書的精神医学の枠内での「統合失調症」について概観しておきましょう。

【概念の歴史】
　「精神医学」の黎明期より、「精神病」の中には多くの異なった病気が在ると考えられ、多くの病名が発明されていました。20世紀の初めにドイツのエーミール･クレペリンKraepelin,E.という学者が、それらを二つの「内因性精神病」endogene Psychosenという形に整理しました（「内因性」endogeneというのは、一見「外的要因」や「心的要因」が無いかのように見えるので、何か「内的要因＝脳病」があるに違いない、として作られた概念です）。その一つは「躁鬱病」であり、もう一つが「早発性痴呆」（「若い時に始まり精神機能の低下を来たしてしまう病気」という意味）です。そして、この「早発性痴呆」を更にスイスのオイゲン･ブロイラーBleuler,E.という別の学者がGruppe der Schizophrenien「精神分裂病群」（「志向や思考／連想活動がまとまりにくくなる病気」という意味）と規定し直したのです（そこに「群」Gruppeとついているのは、彼がそれを単一の病気ではないと考えていたからですが、今だこの点についてもはっきりしていないと言ってよいでしょう）。
　この「精神分裂病」という翻訳病名がいつの間にかすっかり広まってしまい、正に狂気の代名詞となっていましたが、日本語の「分裂」という言葉はいかにも印象が良くなく、これまでに患者さん達が受けている偏見とも強く結びついているということで、2002年８月、「統合失調症」という翻訳病名に正式に変更されました。

　ちなみに筆者は、病名変更に関する学会のアンケートに「心因反応及びその後遺症」とすべきだと回答しました。以下にその全文を掲載します。

　ある人物の言動が私達の日常の論理では理解できない場合に、私達は素朴に「狂っている」と表現しますが、それに対して用意された医学用語の代表が（「統合失調症」と言い換えられる前の）「精神分裂病」でした。ですから私達は既に何が「統合失調症」であるかを直感的に知っているとも言えます。しかし、私達は（精神医学者も含めて）誰もそれが本当は何であるのか知らないのです。
　少し先取りして言えば、「統合失調症」を仮に「病気」とするにしても、その場合には「病気」の概念自体を問い直さなければならないかも知れません。

【病態についての仮説：脳の病か心の病か、それとも…】
　現代は自然科学に支えられた物質文明の時代です。「全ての精神病は脳病である」という19世紀の命題も、精神分析などの隆盛によって一時否定的に見られていたものの、自然科学至上主義の中で1980年頃より「精神医学の再医学化」と呼ばれる事態が生じ、近年再び優勢となっています。精神分析学的理解がいきおい親を加害者のように見立てたことに対する反発も、この間の事情に関係していると思われます。
　そのような中で、この「病気」の原因やメカニズムについても様々な考え方が存在するのが実情ですが、昨今はそれらをまとめて説明するモデルが模索されています。その主なものにルーク･チオンピCiompi,L.という人の次のようなモデルがあります。

　　　　　脆(ぜい)弱(じゃく)性（精神的混乱の起こし易さ）＋ストレス

↑　　↑　　　　　　　　　　　　　↓

│　　└――急性の幻覚妄想状態＋社会からの孤立

│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　↓

└――――――――――――――慢性の無為自閉状態

（この図は筆者によってかなり簡略化してあります。）

これはZubin,J.という人が提唱した「ストレス‐脆(ぜい)弱(じゃく)性モデル」（1977）に基いています。このモデルの画期的なところは、クレペリンKraepelin,E.が提出した「慢性的経過を辿る内因性疾患」としての「早発性痴呆／統合失調症」を、その本質は「脆弱性の上にストレスが加わることによって生ずる急性～亜急性で一過性の反応性疾患」である、とすることで、「統合失調症」概念を１８０度転回させたことです。つまり、このモデルに従えば、患者は何某かの脆弱性を有してはいるものの、一定の限られた期間だけ「病気（統合失調症）」であって、その病期以外の期間は「病気（統合失調症）」ではない、そして、クレペリンに於いて本質的とされた慢性病像は、二次的に人為的に作られたものである、ということになるのです！

　実は、このような考え方は既に1940年代に合州国のサリヴァンSullivan,H.S.によって提唱されています。サリヴァンはネオ・フロイト派と呼ばれる精神療法家で対人関係論を首唱し、クロルプロマジンやハロペリドールといった薬物もまだ無かった時代に統合失調症の治療に熱心に取り組んでいました。1943年8月～11月の間に行われた彼の臨床講義をまとめた『精神医学の臨床研究』（1956）には「緊張病が分裂病の本質的病像である」（邦訳328頁～341頁）という１節があります（「緊張病」というのは、急性かつ極限と思われる精神病状態です）。
　ツビン‐チオンピの「ストレス‐脆(ぜい)弱(じゃく)性モデル」は、このようなサリヴァンの主張のリメイク版です。ただ、少し違っているのは、サリヴァンが全てを対人関係に於いて捉えたのに対して、特にツビンは「脆弱性」の名の下に生物学的準備性を想定していることです。そのお蔭で、このモデルは生物学的精神医学者から精神力動的精神医学者までの幅広い支持を得ることになったのでしょう。

脆(ぜい)弱(じゃく)性の中身は今のところ曖昧ですが、「生まれか育ちか」といった単純なものではなく、種々の要因が重なって結果的に「主体性」（自分を拠り所とした、主体としての営み）というものが十分に形成されていない、ということに相当するように筆者には思われます。「主体としての自分の働き」とは、葛藤を抱えつつ、自分で考え、自分で決め、自分で実行し、その結果に自分で責任を持つ、ということです。

　我が国における児童思春期精神医学の草分け的存在である小倉清先生は「統合失調症は思春期や青年期にやっと周りの人達に分かるように「発症」して発見されるが、本当は乳幼児の頃から既に始まってるんだ、周りの人達がそれに気づかなかっただけだ」と常々仰っています。
　「脆弱性」を統合失調症の中心的要素だと考えれば、確かにそうも言えます。しかし、「発症」の前と後とでは、心理的、対人的、社会的機能に於いて不連続的な変化が認められます。筆者は最近これをプレ二項対立的体制への「記号論的退行」と表現しています。
　また、小倉清先生もその一門の方々も、「統合失調症」の発症は、介入次第で阻止できると考えておられるようですから、「発症前から統合失調症だった」とまで言わなくても良いように思うのですが、如何でしょうか…　　　　　　　　　　　　　　　　　　（この部分、2020.11.07に加筆）

主体性が十分に形成されていないところへ主体性を求められる状況が生ずると、それは全く孤独で不安に満ちた事態となります。その為、心身共に大変な緊張状態となって夜も眠れなくなり、数日経つと「夢か現(うつつ)か幻か」というわけで幻覚妄想が生じてきます。そうなると周りは皆敵に見え、益々「大変だ！」と不安緊張が高まってしまい、悪循環となります。そしてまた、そのような状態がなんとか治まっても、「自分は気が狂ってしまった、もう普通の人間には戻れない」と感じ、一層孤独となり引きこもってしまいがちとなります。これは、ご本人も含めて私達が皆、「精神病」というものを「人間存在からの脱落」というように誤って捉えてしまうことによります（⇒「精神病＝脱落」恐怖）。

【治療と療養の指針】（⇒治療論と治療技法）
　治療としてはまず、最初の悪循環を断つ為に精神安定剤や睡眠導入剤を利用するのが効果的です。しかし、この時既にしばしばご本人は「周りは皆敵だ！」と感じており、薬も「毒だ」と思われることが多いようです（一般の方々の中にも「精神科の薬は毒だ」と思っておられる方が少なくないようですが…）。

　自分を取り戻す為に薬が役に立つことを説明し飲んで頂くことができれば最初のステップはクリアです。ご家族の中にはこれだけが治療だと思われる方もおられますが、大事なのはむしろここからです。気持ちが落ち着き少し考える余裕が出来て来たところで、きっかけについて考えておかねばなりません。勿論、すぐに全てが分かるわけではありませんが、考えるという姿勢そのものが大切です。この作業は一人ではなかなか難しく、医師やカウンセラーとの対話が役に立ちます^(註)。その中で、徐々に主体的営みに関する問題点が明らかとなり納得いくようになれば、かなり治療は進んだと言えます。

（註）近年、精神医学の教科書等には、「統合失調症治療は薬物療法が中心であり、精神療法は補助的なものに過ぎない」と強調されており、せいぜいのところ、「認知行動療法」の手法を使った「心理教育」が有効であるとされるにとどまっています。
　そのようになってしまった理由は、筆者の見るところでは、一つには、対話を通して心を見る「精神療法」という営みそのものが衰退しつつあること、もう一つには、そのような時勢の中で精神療法自体が自己防衛的に適用を限定してきていることにあるように思われます。
　「精神療法」を「改めて契約してから行う、構造化された一連のセッション」に限定して考えると、確かに統合失調症には適用し難いことが多いかも知れません。しかし、臨床の現場に於いては、治療スタッフのあらゆる言動/あらゆる関与が（そうと意図しなくとも）既に常に「精神療法」となっています。そのように考えずに、「精神療法は補助的である」として精神療法的考察をなおざりにすることがあれば、それは誤りである、と思います。

家族の方々はしばしば（患者ご本人がとても頼りなく見える為に）あれこれ指図したくなります。どうしても必要な場合も有るでしょうが、ともすればご本人の主体性の芽を摘み取ることにもなりかねません。
　また、ご本人は「薬を飲んでいるから病気なのだ、薬さえ飲まなければ自分に問題は無い」と考えて服薬を中止しようとされ、ご家族は「薬さえ飲んでくれたら良くなる、薬は絶対にきちんと飲みなさい」と言って激しく対立することも少なくありません。これは、問題を「薬さえ」と考えている点で、双方同じ誤りを犯していることになります（⇒薬物療法の功罪）。
　また、感情表出（EE：expressed emotion）についての調査では、家族のEEが低い（つまり家族の言動が穏やかな）方が再発しにくい、という結果が出ています。要は、ご本人の主体性を守り育てて行く為にはどうすれば良いのかを考えることが周囲の関係者に求められている、ということです。

上記チオンピCiompi,L.の生物-心理-社会の諸次元を総合した包括的なモデルは一定の支持を受けています。しかし、実はそれは余りにも包括的過ぎて「統合失調症」の「本質」については何も語っていません。それは言わば「万能的枠組み」universal matrix なのです。実のところ、「生得的（遺伝的）～獲得的素質としての脆弱性に環境との相互作用に於けるストレスが加わって病気になる」というのであれば、精神疾患（鬱病,etc.）のみならず身体疾患（多くの感染症や糖尿病や癌etc.）も含めた殆どあらゆる病気に当て嵌まってしまうでしょう
　他方で、このような精神医学的議論とは全く違う、もっと巨視的な、疫学や文化人類学からのアプローチも以前から存在します。それらに拠れば、

①「統合失調症」と診断されるような狂気は、時代、地域、文化を問わず、大体一定の割合で（人口の１％程度）認められる。
　これについても、「多因子性の遺伝性疾患だ」という遺伝生物学的解釈から、「人類の集団は、そのまとまりと秩序の維持の為に一定の狂気を必要とする」という文化人類学的システム論的解釈まで、様々な見方が存在します。

②その「病像／症状」の分布は、時代･地域･文化によって少なからず異なっている。
　例えば、クレペリンが見出したような典型的な「慢性病像」（ボケたようになること）が多く現れるのは、大病院による「患者」の囲い込みが始まったヨーロッパ近代に於いてです。
　これについても、「統合失調症は、近代の都市文明化に伴って生じた一種の感染症だ」という純粋に生物学的な見解から、「慢性病像」は社会的疎外の産物だとする臨床社会学的見解まで、様々な見方が存在します。

③先進諸国の特に都市部では近年「統合失調症」は「軽症化」している。また、「不完全寛解」患者の病像も以前より軽くなっている。
　「統合失調症」が「軽症化」し、入院加療を要さずに外来での診療だけで乗り切れる事例が多くなって来たと言われるようになって、既に久しい感があります。これは、ただ単に薬物（抗精神病薬）による治療が進歩した、というお話ではありません。「統合失調症」の病像そのものが「軽症化」した、と言われているのです。

④抗精神病薬の出現（1950年代）の前後で、治癒率自体は余り変わっていない（完全寛解：約1/4、不完全寛解：約1/2、重症慢性化：約1/4）。

（注）「統合失調症」は完全に治癒することがない、というクレペリン流の考えから、一般に「治癒」とは言わず「寛解」と言っていますが、ここに示しましたように、薬が無い時代でも、1/4程度は完全寛解（＝治癒）しているようです。

　もう一つ、

⑤「統合失調症」の好発時期は思春期青年期である。

　古くから知られるこの事実についても、「ホルモンの変化のせいで発動する特殊な病気だ」とする生物学的見解から、「出立／自立の課題の乗り越え困難が関係している」とする人間学的見解まで、解釈は大きく分かれます。

　他方で、次のような事も知られています。

⑥死を宣告された癌患者、我が子が重篤な奇形を持つことを知った母親など、
受け止めがたい現実に直面した時の人間には、その辛い現実の否認から
怒り、悲しみ、受容に至る共通の心理過程が存在する。

　これは「悲哀の過程／喪の作業」としてまとめられています。

⑦ナチスの強制収容所や広島･長崎での被爆など、通常考えられないような
非人間的状況を体験した人間は、心に拭いがたい後遺症を負ってしまう。

　阪神淡路大震災やオウム真理教事件で有名になったPTSDの重症型です。引き篭り、怒りの爆発などに加えて、人を愛する自信の喪失など、「自分はもう普通の人間として社会の中で生きて行くことはできない」と感じます。

⑧長期にわたる拘禁状況を経た無期懲役囚では刑務所ボケが見られる。

　長期入院や施設入所の場合を併せて「施設症」institutionalismと総称されています。感情表出の乏しさ、受動性、無為など、特有の鈍さを呈します。

⑨「統合失調症」患者が従っている論理は「述語同一性」に基いている。
　フォン･ドマルスvon Domarusという人が見出した法則で、その性状や状態を表す述語が同じなら全て同じ（例えば、同じように赤ければリンゴも風船も同じ）という論理です。私達は通常「主語同一性」の論理に従っていますから、この「述語同一性」の論理はとても奇妙なものに思われます。辻は、これが誕生以前の子宮内生活に由来すると指摘しています。子宮内の生活では、主語となるような対象はまだ存在せず、在るのは「快い」「暖かい」などの述語的状況性だけだからです。

　単にこれらの知見を組み合わせても「統合失調症」の「病像／症状」を忠実に導き出すことはできないかも知れません。しかし、⑥で見られる現実否認は「統合失調症」の「急性病像」に、⑦⑧に見られる人格変化はその「慢性病像」に、一定の理解モデルを提供してくれます。（悲哀の過程の一つである「現実否認」は「幻覚妄想」と紙一重ですし、施設症の状態は長期入院中の「慢性患者」に於ける「人格水準の低下」と酷似しています。）更に辻は、多くの患者に⑦のような「精神病＝人間存在からの脱落」という思い込みが働いていて、それが回復を阻害していることを見出し、しかもその思い込みは患者のみのものではなく、社会全体で共有されている冒頭に述べたような素朴な「狂気」観に基いていることを指摘しています。（⇒脱落意識）これに「退行（幼児返り）」という概念を入れれば⑨の「幼若型論理」（述語同一性論理）へとつなげることもできます。この「幼若型論理」では、「普通では考えられない（つまり異常な）体験」と「その体験を持った自分」とは区別されませんから、そのような（異常な）体験を持った自分そのものが異常になってしまった、と思うわけです。

［補足１］「統合失調症」と呼ばれている事態の新しい分類の試み 　筆者は辻の理論と実践に触れて精神科医になった当初から、「統合失調症（当時は精神分裂病）」は無用の概念だということを自分が精神科医をしている内に「証明」したい、という大それた望みを抱いていました。しかしその前に「精神分裂病」という呼称がまず消滅し、代わりに「統合失調症」という呼称が採用されました。 　今のところは確かに、そう呼ばれている事態への旧呼称がもたらした重篤感や悲観的観測は和らげられたように感じられます。しかしそれでもやはり、「統合失調症」概念そのものが必要なものだとは、筆者にはどうしても思えません。 　これまでの議論はまさに「統合失調症」概念を内側から解体することを狙ったお話なのですが、ここでは「病前性格」や「脆弱性／発病準備性」に着目することによって、言わば外側からその解体を狙ってみたいと思います。 　「統合失調症」概念の元となった「早発性痴呆」概念を提唱したかのクレペリンKraepelin,E.は、1913年の教科書で次のように記しています。 ［身体的な変質徴候よりもずっと大切に思えるのは、やはり他の多くの形の精神病にも現れるが、我々の患者のかなりの症例で若い時から或る精神的特徴が見られるという事実である。シュルツェによると、患者の50－70％は初めから精神病質的であって、（中略）殊に多いのは、とりわけ男性で、子供の時いつも無口で内気で引き籠った性質で、友人も無く独りで生活(b)(d)していた。第二に、女性に多いが、怒りっぽく敏感で興奮し易く神経質で、その他強情で凝り性の傾向(e)(f)のある者である。それから少数の子供だが、殊に男の子で、不活発で勉強嫌いで落ち着きが無く浮浪性があってどこでも辛抱ができず(c)、浮浪者や犯罪者になる者である。これとちょっと反対なのは、やはり男性に少し多いが、従順に人の言うなりになり、お人よしで、ひどく良心的で勤勉であって、けなげな子の手本となって子供の腕白に加わらない(b)者である。］（『精神分裂病』西丸四方，西丸甫夫訳，みすず書房，230‐231頁，下線部強調は引用者） 　この後、知的能力に関する彼自身の患者の統計や諸家の報告の紹介が続きます。まとめると、7％～28％で知的能力に問題あり(a)とされています（ということは勿論、72％～93％では知的能力に問題無いという意味で、更に言えば6％～17％で優秀だったとされています）。 　彼は「早発性痴呆の発生に著しくしばしば先行する精神病質的偏倚が後の病気とどういう関係にあるのか」と問いながら、次のように続けます。 ［多数の症例に於いて欠陥治癒の時には病気の名残として、以前には全く目立つところの無かった人間に、あの無口な内気な引き籠った性質(b)(d)や、人の言う事を聞かない反抗的な性質(c)(e)(f)や、怒りっぽい敏感な性質(d)(e)や、無邪気でお人よしの性質(a)(b)が発生し、このものは甚だ多くの患者の既往歴にいろいろの強さで現れてくるものである。更にここで示したような意味での人格の変化が児童後期に初めて、と言っても早発性痴呆の本当の発病より何年も前に起きるのを見ることがそう稀ではなく（後略）］（同書，231頁，下線部強調は引用者） 　彼はこれを「初めは潜行的に始まっている病気の過程」によるものと考え、「この病気の始まりは、この見解が正しいとするなら、患者のかなりの部分では児童時代に置かれるべきではなかろうか」としています。 　さてここで、クレペリンのこれらの記述を今風に見てみましょう。既に引用文の下線部にアルファベットを振ってあるのですが、それらは下記に対応させてあります。 a．軽度精神遅滞 b．高機能広汎性発達障碍（アスペルガー症候群，高機能自閉症etc.） c．注意欠陥/多動性障碍 d．クラスターＡパーソナリティ障碍（スキゾタイパル，スキゾイド，パラノイド） e．クラスターＢパーソナリティ障碍（境界パーソナリティ障碍etc.） f．被虐待児症候群／複雑性ＰＴＳＤ 　無論、少々強引な対応づけだと見える部分もあるでしょうが、それでも、これらの障碍がベースに存在すると精神病的エピソードが生じ易いであろうことを考えますと、「統合失調症」と診断される病態の少なからぬ部分が視点を変えれば別様に診断され得るということをご理解頂けるのではないでしょうか。 　また、ここで更に付け加えるならば、パーソナリティ障碍は精神分析的文献に於いては一般に、それ自体「生得的素質としての破壊欲動（死の本能）の優位＋養育環境側の失敗（不適応）」という図式で語られていますし、近年では被虐待児症候群／複雑性ＰＴＳＤと別のものではない、とも言われています（⇒『パーソナリティ障碍』に於けるジュディス・ハーマンの議論参照）。 　更にもう少し突っ込んだ議論を試みましょう。 　ここで上記のa～b（～c）を生得的要因が主要な役割を演じているという意味で先天性発達障碍、（c～）d～f を生誕後の養育環境が主要な役割を演じているという意味で後天性発達障碍と分けて考えてみます（勿論、厳密に言えば「100％生得的」とか「100％養育環境」ということはあり得ないのですが、そう言ってしまうとそもそも「分類」という行為が成り立たなくなってしまいます。ここでは「分類」を幾つかの「理念型」を抽出する試みとしておきましょう）。そうすると、従来その横断面だけを観察して「統合失調症」や「統合失調感情障碍／非定型精神病」などと診断されている「機能性（内因性）精神病」は、次のように分類し直されることが分かります（各「理念型」に関してこれまでに筆者が感じている印象も付記しておきます）。 　Ａ．先天性発達障碍をベースに生じている精神病状態 　特有の対人相互関係性障害（一次的な自閉性障碍）が存在しており、いわゆる児戯的状態や強迫症状、言語崩壊を来たし易く、その点では難治ですが、（恐らく共同存在性に啓(ひら)かかれていない為に）脱落意識を強く抱くことなく、環境調整には意外によく反応します。 　従来のカテゴリィでは「内因」endogenというものと最も結びつけられ易い「破瓜型（解体型）」とされる場合が多いでしょう。但し、「第３の外傷」の所でも触れましたように、長期に亘る入院（収容）生活が「解体状態」に似た「慢性欠陥状態」を人為的に作り出す可能性が指摘されて既に久しく、解体したような印象を与えるケースの評価には慎重でなければならないでしょう。 　Ｂ．後天性発達障碍をベースに生じている精神病状態 　一定の対人相互関係性／共同存在性は達成されていますが、然(しか)るべき事情で二次的に（防衛的に）自閉的状態に陥っており、脱落意識を抱き易い反面、人間的働き掛け（精神療法／カウンセリング）に比較的よく反応します（「自閉的状態に陥っている」というのは「原体験的私的現実に支配されている」という意味です）。 　従来のカテゴリィでは「単純型～破瓜緊張型～緊張型～妄想型」や「非定型精神病（統合失調感情障碍）」とされる場合が多いでしょう。このページで展開させて頂きました「三重外傷モデル」に最もよく当て嵌まるのはこのタイプです。尚、精神分析的立場からは「心因原性統合失調症」（衣笠）といった概念化も図られているようです。 　Ｃ．発達障碍をベースに持たない精神病状態 　精神病状態に陥ることはあっても、発達障碍を持たない為に一過性に終わり、反復することはあっても（原則的に）慢性化しない傾向があります。しかし、脱落意識に囚われた場合はその限りにありません。 　従来のカテゴリィでは「心因反応」や「反応性精神病」とされることが多いでしょうが、最近の非定型抗精神病薬の適用が「統合失調症」に限られているせいもあってか「統合失調症」とされていることも少なくないでしょう。 もう少し精緻な(?)議論は、おまけページ『「精神疾患」再考』の ５．「精神疾患/精神障碍」再定式化の試み にあります。

［補足２］最近の「ストレス脆弱性」研究からの知見 　最近の「統合失調症」理解について、「統合失調症におけるストレス脆弱性の様態」と題された第１０３回日本精神神経学会総会シンポジウムでの発表を中心に概観し、これまでの議論との整合性を検討してみましょう。 　尚、以下にまとめました内容はじっくり読むとなかなか興味深いものがあるのですが、しばらくは（これでも整理はしてみたのですが）かなり冗長な記述になりますので、筆者によるまとめで満足して頂ける方は、そこまでジャンプして下さい。 ［引用文献］ ０）第１０３回日本精神神経学会総会シンポジウム「統合失調症におけるストレス脆弱性の様態」シンポジウム･コーディネーター山脇成人 １）中根允文「発病・再発および経過に関わるライフ・イヴェント」 ２）鈴木道雄，他「統合失調症における脳形態の変化とストレス脆弱性」 ３）功刀浩「脳由来神経栄養因子遺伝子多型とストレス脆弱性」 ４）油井邦雄，他「統合失調症のストレス脆弱性の形成様態」 ［以下にまとめました上記文献からの継(つ)ぎ接(は)ぎは、各部分がどの文献からの抜粋かが分かり易いようにしてみました。尚、継(つ)ぎ接(は)ぎの際に、多少とも理解し易いように、引用者の責任で表記に若干の変更を加えてあります。］ ０．「ストレス脆弱性モデル」the vulnerability-stress modelに関する「常識」 　このシンポジウムでは、Zubin,J.の「ストレス脆弱性モデル」が「統合失調症」理解の基本的枠組みとして前提されている為、各シンポジストは冒頭でこのモデルに関する「常識的見解」について触れています。まずはそれらを整理してみましょう。 　統合失調症の病因論的仮説としてZubin,J.＆Spring,B.によって１９７７年に提唱された「ストレス脆弱性モデル」は病因や臨床経過を考える上で有益な概念として知られているが、提唱されてから相当な時間が経過し、ストレス負荷による神経発達障害説、辺縁系萎縮説などが提示され、Liberman,R.P.による統合失調症的精神病エピソードに関する包括的発見的スキーマ（overall heuristic schema of schizophrenic psychotic episode）といった形で確立され、その概観図はCiompi,L.やLiberman,R.P.らによるものなどが知られる。 　脆弱性‐ストレス･モデルにおいては、個人が持つ脆弱性と、その個人にとって有意なストレスの組み合わせにより精神病症状が生じると考える。ここで想定される脆弱性には、生物学的、社会的、および心理的脆弱性などがあるだろう。 　近年では、心理社会的要因と生物学的要因（遺伝因および／または産科合併症を含む）などから脆弱性（premorbid vulnerability）が構成され、生理的･心理的ストレスによるドーパミン系の進行性のストレス感受性亢進が神経ネットワークの代償機能を損ねて、そのために生じる認知の障碍が環境に対する反応を歪めて、保有していた対処能力（coping capacity）（および置かれた社会環境因）も関係して思春期の非特異的ストレス（入学などのライフ･イヴェント）体験によって急性精神病性発症を見る、というのが一般的である（neurochemical sensitization，Lieberman,J.A.）。 　そのうち生物学的脆弱性は、遺伝的リスク、周産期合併症、母体のウィルス感染、その他のさまざまな環境要因によって形成され、統合失調症では、周産期の感染症や栄養障害といった幼少期の環境要因や幼少期の生活上のストレス、あるいは都市生活の経験者が、一般人口に比べて多いことが知られている。幼少期の心的外傷、周産期の感染症、産科的合併症などは統合失調症に多く見られるものであり、神経発達の遅延や軽度の認知障害、あるいは社会的不安感をもたらし、統合失調症の一因になると言う。 　前頭部皮質‐側頭部皮質‐基底核のドーパミン系の機能異常は統合失調症の重要な病態と考えられている。Sheiteman,B.B.とLieberman,J.A.はドーパミン系の機能亢進による神経化学的過敏反応性（neurochemical sensitization）を提唱している。胎生期や周産期に産科的合併症などさまざまなストレスによって神経機能の発達とシナプス形成の不全が生じると、大脳皮質から線条体‐大脳辺縁系などの皮質下に至る抑制機能に欠陥が生じる３）。胎生期の感染症は羊水中のサイトカインである腫瘍壊死因子アルファ（tumor necrosis factor alpha；TNF-α）を増加させる。TNF-αはウイルスとともに神経毒として脳の構造や機能を損傷させて、統合失調症のリスクファクターになる。また、サイトカインIL-8は神経栄養因子（neurotrophin）の異常を惹起することがあるので、統合失調症のリスクファクターになる２）。胎生期にグルタミン酸ニューロンの軽度の損傷が生じると、中脳‐辺縁系のドーパミン系の情報選択フィルター機能が硬直化して症状の出現に至る、という仮説（Glenthøl,B.Y.，１９９７）も提唱されている。 　３歳までに見られた神経運動能力、言語発達、認知、対人関係の不全が２６歳時に調査した統合失調症の診断と相関する。このような機能不全は、低酸素状態といった出産の合併症のみでなく、脆弱性遺伝子（低酸素による細胞死に関わるグルタミン酸のNMDA受容体の膜形成遺伝子）とも関わっていると言う。幼少期の環境要因は神経発達過程に悪影響を及ぼし、遺伝との関連では、幼少期の外傷体験は遺伝的な要因（multiple genes）との相互作用による相乗効果で統合失調症の発病に関わるが、特定の遺伝子との関連が不明というのが一般的な見解である。幼少期の外傷体験は陰性感情を介して、環境と個人の精神状態のつながりを調節している脳のドーパミン神経系の機能異常を惹起し、ストレス負荷は視床下部‐下垂体系（hypothalamus-pituitary axis）の永続的な機能異常を介してストレス過敏反応を惹起する４）。 　環境要因がストレス過敏反応性を惹起する臨界年齢については、１０歳ないし前思春期の生活ストレスと過敏反応性との相関、１３歳以前の外傷体験と成人期の精神疾患との関連が提示されている。 　思春期～青年期にかけて神経ネットワークが再構成される時期に、神経ネットワークの代償機能の閾値が低下し、進学などの非特異的ストレスによって機能不全が惹き起こされて、ドーパミン（ＤＡ）系及びＤＡ系と連動するＧＡＢＡ系のストレス感受性が徐々に増進して神経化学的過敏反応性（neurochemical sensitization）を生じる。情動反応を伴う生活ストレスが過敏反応性を惹起して、精神病の発現準備性に関わる６）。その中ではストレスフル・ライフ・イヴェントが誘因（trigger factor）として大きく注目され、それに対する対処（coping）のありようが言及されるようになっている。青年期の統合失調症症例は事態に対して陰性感情を持ちやすく、このことが対人交流で誤解を生じて適応を損なう７）。神経化学的過敏反応性には中脳辺縁系‐大脳皮質‐線条体のドーパミン系機能環が関わっていて、このようなプロセスが統合失調症の発病や再発に関わる。グルタミン酸系も発病や再発の段階で関与する８）。 　都市生活はストレス過敏反応を惹起して、発病要因となることが知られている。これらの環境要因は続発する緩和なストレスに対する過敏反応性を惹起し、遺伝要因と相関して、統合失調症の発病や再発に関わることは周知のことである。 １．脳形態変化を巡る知見：側頭‐前頭２段階発症仮説temporo-frontal two-step hypothesis 　これまでの脳形態画像研究の知見から、統合失調症患者には、病前からある程度の脳形態の偏倚があり、主に顕在発症の少し前から初回エピソードにかけて脳形態変化が進行することが示唆されている。 　扁桃体、海馬、上側頭回の体積減少は、統合失調症スペクトラムに共通の特徴と考えられる。前頭前野は、統合失調症では広範囲に体積減少が認められたのに対し、統合失調型（スキゾタイパル）障害ではほぼ保たれていたことから、前頭葉の異常による他の脳領域への抑制的調節の減退により、側頭葉の変化が臨床的に顕在化し統合失調症が発症する８）可能性が考えられる（側頭‐前頭２段階発症仮説）。頭頂連合野にも統合失調症に有意な体積変化が見られたことから、前頭‐頭頂ネットワークの機能障害と精神病症状顕在化との関連も示唆される。 　ラットを用いた動物モデルでは、内側側頭葉の病変に、前頭前野の不活性化が加わることにより、辺縁ドーパミン系の過剰活動がさらに増強された。 　慢性的ストレスによりコルチゾール（グルココルチコイド）高値が持続すると海馬に対する毒性が発揮され、樹状突起の減少、細胞死、神経新生の減少、神経栄養因子の分泌低下、長期増強の抑制など、さまざまな影響が生じる５）ことが知られている。統合失調症においては、海馬の体積減少が脆弱性として病前から存在していると考えられる。その場合、思春期に心理社会的ストレスが増大すると、海馬によるHPA-axis（視床下部‐下垂体‐副腎皮質系）の抑制的調節が不十分となり、コルチゾール（グルココルチコイド）の過剰分泌持続により海馬がさらに傷害を受け、ストレス脆弱性が高まる６）可能性があるだろう。また、思春期のストレス増大は前頭前野に対する負荷を増大させ、その機能障害が明らかになることが、DA（ドーパミン）系の調節に影響する６）ことも考えられる。（鈴木道雄，他「統合失調症における脳形態の変化とストレス脆弱性」） ２．脳由来神経栄養因子（brain-derived neurotrophic factor：BDNF）を巡る知見：２段階発病スキーマ 　BDNFは、ニューロン（神経細胞）の生存や分化だけでなく、思春期以降の前頭前野の成熟に重要な役割を果たすと考えられ、DA（ドーパミン）機能に影響することが知られている。（鈴木道雄，他「統合失調症における脳形態の変化とストレス脆弱性」） 　統合失調症患者の脳の前頭前野に於いて発現の低下が報告されているBDNFは、妊娠ラットにストレスを加えて作成した仔ラットの前頭前野でも発現が低下している１）。動物実験では、拘束ストレスなどの慢性ストレス負荷や（ストレス下で副腎皮質から分泌される）グルココルチコイドの投与によってBDNFが減少し２）、副腎摘除によってグルココルチコイドの産生を抑えるとBDNFは増加する、という結果が多い。 　統合失調症の主な成因仮説には、ドーパミン仮説、グルタミン酸機能低下仮説、神経発達障害仮説、刈り込み（pruning）異常仮説（神経ネットワーク異常仮説）などがあるが、これらを総合的に説明するものとして、統合失調症の発病を２段階（２ヒット）でとらえるスキーマを提示する。 　胎生期を含めた人生早期においては、低出生体重やインフルエンザなどのウィルス感染、低い酸素などの産科合併症を含む環境要因１）と、遺伝要因との相互作用によってストレス脆弱性が形成される（第１ヒット）。低酸素などの環境リスク下で神経栄養作用をもつBDNFの遺伝子多型による機能異常があれば、受ける脳の損傷がより大きくなると考えられる。 　そのストレス脆弱性によって、児童期以降にストレスを受けやすくなる、あるいは通常はストレスとならないような出来事が慢性的なストレスとなり３）、うつ状態を伴う前駆期に至る（統合失調症患者の殆どは、幻覚妄想状態になる３～４年前から抑鬱症状や陰性症状･不安症状が出現する７）ことが明らかにされている）。この時期では、思春期/青年期の大きなホルモン環境の変化とともにおそらく視床下部‐下垂体‐副腎系のストレス・ホルモン（グルココルチコイド）の過剰などによる脳内の変化が生じており、それが前頭葉の刈り込み（pruning）が完成する時期に重なる。ストレス・ホルモンなどの脳内変化は遺伝要因との相互作用によって、前頭葉を中心とした神経ネットワークの過剰な脱落などの損傷を与えると考えられる（第２ヒット）６）。BDNFの遺伝子多型による機能異常があれば、神経ネットワークの脱落がより大きくなると考えられる。こうした前頭葉を中心とした脳の障害が、ドーパミン系やグルタミン酸系の機能異常をもたらす。 （功刀浩「脳由来神経栄養因子遺伝子多型とストレス脆弱性」） ３．外傷体験による神経発達障害説 　統合失調症の大概の症例は虐待やライフ・イヴェントの既往を打ち明けないし、陳述が得られても、本人のストレスの捉え方はその時々の感情や思惑に左右されがちで、客観的なデータを得ることは極めて難しい。 　臼歯ストレス痕跡の知見は、統合失調症群ではストレス負荷が学童期の１０．５～１１．５歳に多かったことを示唆している。重度のストレス負荷は続発する軽度のストレスに対して感受性を亢進することが知られている。従って、ストレス負荷が多いということは、その時点からストレス感受性が増大し、過敏反応性（sensitization）を形成したと捉えられる。 　これまでの知見をまとめると、１０．５～１１．５歳の学童期の情動ストレスが統合失調症のストレス過敏性（stress sensitization）の形成に関わっている５）と推察される。（油井邦雄，他「統合失調症のストレス脆弱性の形成様態」） ［引用者による諸仮説のまとめ］ 　以上のお話を更にまとめると、統合失調症の発症に至るまでの「脳内事情」はおおよそ次のようになるようです（勿論、未だこれらの大半は仮説であり推定です）。リスト番号［１），２），３），…］は、その項目が上記引用文中の同じ番号がついている下線部［　　　１），　　　２），　　　３），…］を参照していることを表しています。 １）BDNF（脳由来神経栄養因子）の遺伝子多型などの不利な遺伝要因を有する、かつ／または、妊娠中の母体に感染症などのストレスがかかる、かつ／または、周産期の低酸素などの産科的合併症が生ずる。 ２）視床下部‐下垂体‐副腎皮質系のストレス・ホルモン（グルココルチコイド）の過剰分泌や神経毒性を持ったサイトカインの増加が生ずる、かつ／または、不利な遺伝要因の為に神経修復が不十分に終わる。 ３）前頭葉（特に前頭前野）の神経発達が傷害され、大脳皮質から線条体‐大脳辺縁系などの皮質下に至る抑制機能に欠陥が生じる。そのストレス脆弱性によって、児童期以降にストレスを受けやすくなる、あるいは通常はストレスとならないような出来事が慢性的なストレスとなる。 ４）幼少期の外傷体験は陰性感情を介して、環境と個人の精神状態のつながりを調節している脳のドーパミン神経系の機能異常を惹起し、ストレス負荷は視床下部‐下垂体系の永続的な機能異常を介してストレス過敏反応を惹起する。 ５）１０．５～１１．５歳の学童期の情動ストレスが統合失調症のストレス過敏性の形成に関わっている。慢性的ストレスによりグルココルチコイド高値が持続すると海馬に対する毒性が発揮され、樹状突起の減少、細胞死、神経新生の減少、神経栄養因子の分泌低下、長期増強の抑制など、さまざまな影響が生じる。 ６）思春期に心理社会的ストレスが増大すると、海馬によるHPA-axis（視床下部‐下垂体‐副腎皮質系）の抑制的調節が不十分となり、グルココルチコイドの過剰分泌持続により海馬がさらに傷害を受け、ストレス脆弱性が高まる。思春期のストレス増大は前頭前野に対する負荷を増大させ、その機能障害が明らかになることが、ドーパミン系の調節に影響する。かつ／または、思春期/青年期の大きなホルモン環境の変化とともにおそらく視床下部‐下垂体‐副腎系のストレス・ホルモン（グルココルチコイド）の過剰などによる脳内の変化が生じており、それが前頭葉の刈り込みが完成する時期に重なる。ストレス・ホルモンなどの脳内変化は遺伝要因との相互作用によって、前頭葉を中心とした神経ネットワークの過剰な脱落などの損傷を与えると考えられる。思春期～青年期にかけて神経ネットワークが再構成される時期に、神経ネットワークの代償機能の閾値が低下し、進学などの非特異的ストレスによって機能不全が惹き起こされて、ドーパミン系及びドーパミン系と連動するＧＡＢＡ系のストレス感受性が徐々に増進して神経化学的過敏反応性を生じる。情動反応を伴う生活ストレスが過敏反応性を惹起して、精神病の発現準備性に関わる。 ７）青年期の統合失調症症例は事態に対して陰性感情を持ちやすく、このことが対人交流で誤解を生じて適応を損なう。幻覚妄想状態になる３～４年前から抑鬱症状や陰性症状･不安症状が出現する。 ８）前頭葉の異常による他の脳領域への抑制的調節の減退により、側頭葉の変化が臨床的に顕在化し統合失調症が発症する。神経化学的過敏反応性には中脳辺縁系‐大脳皮質‐線条体のドーパミン系機能環が関わっていて、このようなプロセスが統合失調症の発病や再発に関わる。グルタミン酸系も発病や再発の段階で関与する。 ［まとめのまとめ］ 　「統合失調症」の生物学的研究の成果をこのように眺めて来ますと、実に１）の「不利な遺伝要因」以外には、疾患特異的な可能性のある運命的要因は存在しないらしいことが改めて分かります。他はことごとく非特異的要因（偶発的または人為的災厄ないし一般的出来事）によって占められています。また、その「不利な遺伝要因」にしたところで、本当に疾患特異的と言えるかどうかは微妙です（少なくともBDNFの遺伝子多型に関しては、双極性障碍（躁鬱病）とも共通するリスクであるようです）。 　結局、上記の諸研究は、何らかの素質を有した個人が乳幼児期及びプレ思春期の心理社会的（対象関係～対人関係的）環境に於いて過剰なストレス（不安や恐怖や葛藤など）を感じ続けることによって生ずる不幸な成育過程に対応して生じている「脳内の出来事」を描写してみせている以上のものではありません。 　そして、「三重外傷」仮説にとって重要な事は、ここで推定されている「脳内事情」が、前頭葉を中心とした神経ネットワークを近似的に自我の座と読み替えると、乳幼児期から発症に至るまでのここでの仮説と矛盾しない、ということです。