１．概念とおおよその特徴

　近代以降「精神疾患」は、奇妙な身体症状や行動障碍を示す「神経症」と現実を無視した言動を来たす「精神病」とに大別されていました。そのどちらにも入らない問題に対して「精神病質」や「異常性格」などという概念も有るには有りましたが、援助の為よりはむしろ疎外の為の概念でした。

　ところが20世紀半ばから、一見「神経症」のようですが、精神分析的治療を行うと幻覚妄想などの「精神病」症状や激しい攻撃や自傷行為を来たす事例が増えて来ました。それらは当初「神経症」と「精神病」の「あいだ／境い目」という意味で「境界（線）例」borderline caseと呼ばれていましたが、1980年のDSM-Ⅲ（アメリカ精神医学会の診断統計マニュアル第３版）の登場以来、「パーソナリティ障碍」 ^註1と総称されています。

［註1］「パーソナリティ」と「パーソナリティ障碍」

人が対人関係の場でナイーヴな「自分という存在」を守るために駆使する技術はフロイト以来「防衛」と呼ばれていますが、それにはいくつかの要素的なものが知られています。そして、それらの一定の組み合わせを習慣的に使うことで比較的恒常的なパターンが出来て行き、それが一般に「パーソナリティ」と呼ばれます。

　ボーダーラインの人々は、その防衛の主なパターンとして、内的葛藤を対人関係の場へと外在化するので、対人関係の場で自身や周囲が困る事態が生じます。それが「パーソナリティ障碍」と命名された所以でしょう。
　これに対して、神経症では内的葛藤は主に物的環境や自己の身体など、自己の対処領域に限定されるので「パーソナリティ」の問題とはされ難く、精神病では幻覚や妄想が目立ち過ぎて、これまた「パーソナリティ」の問題とされ難いのでしょう。
　しかし勿論、神経症も精神病もその人に固有の「パーソナリティ」と無縁ではなく、むしろ分かち難く結びついています。ですから、DSM-Ⅲでは、症候を類型化したⅠ軸に対して、Ⅱ軸は単に「パーソナリティ」とすれば良かったのでしょうが、それを「パーソナリティ障碍」としてしまったことで、Ⅱ軸にⅠ軸で扱うべき病態水準が紛れ込んでしまいました (-_-;)

　その中でも、多くの臨床像から類型化されてきた「特定のパーソナリティ障碍」としては下記の註2に触れたようなものが挙げられていて、「境界」borderleneという名称は、それらの中の一つを特に指し示すことになりました。

　尚、心的外傷や心的外傷後ストレス障碍（PTSD）の研究者ジュディス・ハーマンHerman,J.L.によれば、アメリカでは既に「境界パーソナリティ障碍」という診断名も、「身体化障碍」「多重人格障碍」と共に、かつての「ヒステリィ」Hysterie, hysteriaの下位病名として、侮蔑的意味合いを伴っているようです。彼女は書いています。

―もっともひどいのが境界パーソナリティ障碍という診断名である。この用語は精神保健関係者によってよく使われるが、それは高級な学問の装いの下で人を中傷する言葉に過ぎない。ある精神科医は無邪気にこんなことを白状している。即ち「研修医の時の思い出ですが、僕は指導医に境界パーソナリティ障碍の患者をどう治療したらよいのでしょうかと質問したらですね、皮肉っぽい語調で“他に紹介したまえ”という答えをもらいました」。（参考図書『心的外傷と回復』193頁）

「パーソナリティ障碍」は「人格障碍」と訳されていましたが、日本語の語感で「人格が障碍されている」となると余分な負の価値ニュアンスは拭えませんので、このサイトでは日本語としては曖昧な「パーソナリティ障碍」を採用していました。しかし、冒頭にも述べましたように、たとえ「人格」と言わずに「パーソナリティ」と言ったところで、この用語はやはり不適切だと言わざるを得ません。

　筆者がそう思うようになったのは、他ならぬ医療関係者が、治療の依頼を「パーソナリティでしょ？」と言って断ろうとするのを何度も目にしたからです。この「パーソナリティでしょ？」と言う発言には、かつての「ボーダーでしょ？」以上に無知と偏見の存在を感じます。

　どちらも、用語の一部が省略されています（「パーソナリティ障碍」の「障碍」、「ボーダーライン」の「ライン」）。このように用語の一部を省略することは「シツォフレニー」を「シゾ」と言ったり「ヒステリー」を「ヒス」と言うなど、学術用語が業界用語に変化する過程でよくあることですが、そのように簡略化する行為の中に、当該の病態を脱価値化するという隠れた攻撃性/敵意が見え隠れしています。

　しかし、それだけなら「ボーダー」も「パーソナリティ」も同じです。違うのは次のような点です。

　まだ「ボーダーでしょ？」であれば、少なくとも治療の対象である可能性は認めた上で「でも、厄介だから勘弁して」というニュアンスが感じられました。しかし「パーソナリティでしょ？」では、無条件に「治療の対象じゃないでしょ？」というニュアンスが感じられるのです。

　後にも述べますように、ボーダーラインを無条件に治療の対象と見做すことはできません。しかし、無条件に治療の対象から外すこともまた大きな誤りです。

　そのような訳で、当サイトでは以後、「パーソナリティ障碍」という用語は極力避け、「ボーダーライン」という用語をDSM‐Ⅲ以前に用いられていた意味で使用しようと思います。

〔このコメントは2014.09.15に掲載〕

　「パラノイア」は、「ヒステリィ」などと同じく今は余り使われなくなった歴史的な病名です。最新の疾患国際分類（ICD-10）では、症候面に着目すれば「妄想性障碍」delusional disorder、パーソナリティに着目すれば「妄想性（パラノイド）パーソナリティ障碍」といったところになりますが、ややこしいことに、両者を重ねて診断してはいけないことになっています。
　その内実は上述の如く「木を見て森を見ず」なのですが、かなり強力な屁理屈（部分的にそこだけ見れば正しいが、大局的総合的に見ると無理のある理屈）をこねることができます。
　高い知性を有する場合も少なくないのですが、その知性はもっぱら自分の着想（恐れや願望）が正しいことを主張する為に動員されています。結果的に、精緻な「妄想体系」を構築している場合もあります。直接的に体験できる、とても具象的な次元に囚われていますので、眼前の現実を超えた大局観が持てないのですが、見えた範囲の事象をなかなか合理的につなぐことができますので、簡単には論駁できないことも多いのです。

［補足２］パラノイアと自閉スペクトラム症（ASD）

　両者は「木を見て森を見ず」という点では共通しています。大きく異なるのは問題が顕在化する時期です。一般にパラノイアは壮年期以降ですが、自閉スペクトラム症は幼児期～児童期に顕在化します（自閉症ならもっと早く、乳児期にすでに分かるでしょう）。

［補足３］パーソナリティ障碍（PD）と自閉スペクトラム症（ASD）
　重症のパーソナリティ障碍と自閉スペクトラム症は、症候的にもかなり重なるようです。杉山氏はASDを血液型のA，B，O，ABに準(なぞら)えて、
A型 ： adjustable（適応的）
B型 ： bothersome（問題行動親和的）
O型 ： odd（奇妙）
AB型 ： abused（被迫害的）
　とタイプ分けしておられますが、それぞれ
A型　⇒　スキゾイドPD
B型　⇒　非社会性（反社会性）PD
O型　⇒　スキゾタイパルPD
AB型　⇒　パラノイドPD
　と対応付けることが可能です。ASDと重症PDの各サブタイプがこんなにうまく対応してしまうのは偶然でしょうか？PDとASDは意外に分かち難く複雑に絡み合っているのかも知れません。〔2021.10.13〕

衝動型（impulsive type）
境界型（borderline type）=境界ﾊﾟｰｿﾅﾘﾃｨ障碍Borderline P.D.

　常に依存できる相手を求め、 失いそうになると自己破壊的な衝動に捕われたり、一時的に精神病的混乱を来します。

［補足］「火の無い所に煙は立たず」されど「逆は必ずしも真ならず」

　 上述のような意味での「明白な虐待」及び「準虐待状況」は、「養育環境と個体との不適合」と表現した方がより客観的で公平かも知れません。いずれにせよ、何の養育上の問題も無しに「ボーダーライン」が生じてくるとは考え難い、というのが正直なところです。

　しかし、逆に「一定の養育上の問題があれば必ずボーダーラインが生ずる」とは限らない、ということも付言しておくべきでしょう（この命題は精確には、元の命題「養育上の問題が無ければボーダーラインは生じない（だろう）」の「逆」ではなく「裏」ですが、ご承知のように、「裏」も「逆」と同様、必ずしも真ではありません）。

　まず第一に、養育上の問題によっては、ボーダーラインに帰結せず、解離性障碍をはじめとする他の精神障碍に帰結することも珍しくないでしょう。因みに、解離性障碍で現れる交代人格の中にボーダーライン水準の者が含まれることはままあります。

　第二に、筆者達臨床家は一般に、「一定の養育上の問題があったにもかかわらず健康に育った人」のことは（個人的な知り合いなどを除けば）殆ど知りません［最近では、悪条件にもかかわらず健康を維持する個体のこのような力は、脆(ぜい)弱(じゃく)性(せい)vulnerabilityの逆の意味でレジリエンスresilience（元は工学用語の「弾力性」）などと呼ばれています］。

　第三に、「健康」とは言えないけれども精神障碍とも言えないある種の適応状態を達成することもあり得ます。そのような人達のことも、私達は余り多くを知らないと言えます。

　要するに、「養育上の問題が存在すること」は「ボーダーラインを生ずること」の必要条件かも知れませんが、十分条件ではないだろう、ということです。
［このような人間に関する命題は数学の命題のように確言できないので、「かも知れません」とか「だろう」とかをつけています。］

２．臨床的特徴とその理解

　先に挙げたものはあくまでも主要な典型例に過ぎませんが、それでも個々の特徴について詳しく説明するととても大部なものになってしまいます。そこで、ここではそれらに共通する基本的な特徴のみを述べます。

　A)　自尊心がひどく傷ついており、自己評価が低く「自分は生きている価値が
　　　無い」と信じている。その為に、自分を大切にすることができない。
　　　或いは、一人で居ることが困難で、常に自分を抱え支えてくれる相手を
　　　必要とする。
　　　　そのような相手が居てもしばしば、「見捨てられる」という不安から執拗に
　　　相手を試し、攻撃してしまう。または、被害妄想や嫉妬妄想を抱く。
　　　　または、はじめから人とつながろうとしない。

　B)　「辛さや葛藤を感じて抱えることは普通ではない」と思っている。
　　　その為に、苦痛を感じている自分を消そうとして自殺企図に至る。
　　　⇒大量服薬（“OD”）の形をとることが多い。

　また、それらの苦痛を紛らわす為に、食べることや薬物乱用その他の忘我的行為に溺れ易い。

　⇒過食（＋嘔吐／＋下剤乱用）、薬物依存
　　　（過剰に食べることは、次項の空虚感を代償する行為でもあり得ます。）
　　　それらの行為をとらない場合は抑鬱を呈する。

［註］「依存・嗜癖」とボーダーライン」
　ボーダーラインは、上述のようにアルコールやシンナー、各種薬物の乱用／中毒、更にギャンブル依存やセックス依存、摂食失調、自傷行為をも含めた「依存・嗜癖」と密接な関係にあります。先のハーマン女史も、身体表現性障碍や解離性障碍、摂食障碍や薬物依存等が、ここでボーダーラインと呼ばれる病理の上に発症していることが多いことを指摘しています。
　元々「複雑性PTSD」を惹き起こし易いとされる「機能不全家庭」の代表が「親がアルコール依存症の家庭」だったことを考えると、「依存・嗜癖」の病理とボーダーラインの病理が密接な関係にあっても不思議は無いでしょう。
　但し、一旦「依存・嗜癖」が成立しますと、ボーダーラインの病理とはまた別に、脳内にある種の自律的回路ができてしまい、独力では容易に抜け出せなくなってしまうようです。

　C)　具体的に目に見えるものが全てである。見ている自分の存在には
　　　まだ気づいていない。その為に「問題は全て目に見える方の側に在る」と
　　　感じてしまう。
　　　　その結果しばしば他罰的攻撃的で、自分の在り方の問題には余り目が
　　　向かない。結果的に癒し難い慢性の空虚感に苛(さいな)まれている。
　　　　そして、目に見える自分の身体を傷つけ、流れる血を見てこころの緊張を
　　　和らげ、或いは自己の実在感を感じることも少なくない。
　　　⇒ “リスカ”wrist cut・“アムカ”arm cut・その他の自傷行為
　　　（タトゥーやピアッシングに進化していることもあります。）

　D)　自分を支えてくれる相手が期待どおりにしてくれなかったり
　　　居なくなったりするとパニックとなり、恐怖や怒りに支配される。
　　　（時には、一過性に精神病性混乱状態にさえ陥ります。）

これらの特徴は、「アウェイの構造」とまとめることができます。サッカーで言うhome／awayのawayです。これは、幼児がようやく周りの現実は見えて来たけれども、未だそれを見ている「自分」という存在を自覚していない時期に相当します。
　発達のこの時期は、「目に見えるもの」もう少し厳密に言えば「直接具体的に感じ取ることのできるもの」が全てです。
　自分の「身体」は目に見えますし直接具体的に感じ取ることができます。不安や苦悩、喜怒哀楽といった「感情」も直接具体的に感じ取ることができます。しかし、「責任ある主体」としての自分は目に見えず直接具体的に感じ取ることもできません。ですから、私達から見てその人の在り方の問題だと思われる場合でも、その本人には相手や身体の問題のように、つまり問題は「こちら（ホーム）」ではなく「あちら（アウェイ）」に在るように見えるのです。⇒「アウェイ」機制と自己消去

［補足］「植えつけられた罪悪感」と「アウェイの構造」
　ボーダーラインないし「精神病」の患者さんは、治療の過程でこの「そっちのせいだ/問題は見える側にある」とするアウェイ構造が緩んできた時にしばしば、今度は正反対に過度に「自分のせいだ/自分が悪い」と自分を強く責めだされます。
　この過度の罪悪感は、仮に「原罪」として生まれながらに持ってきたものがあるとしても（筆者はそこまでは考えませんが）、基本的には養育過程に於いて「お前のせいだ/お前が悪い！」という形で改めて植えつけられた（刷り込まれた）ものの筈でしょう。そしてアウェイの構造は、その耐え難い苦痛からの退避の手立て（つまり防衛）として用いられ強化させられたものなのでしょう。

　例えば、養育者が子供が自分と同じように考えないと気がすまない人であったとしましょう。
　この場合、子供には「自分の考えを持つ（即ちホームを作る）」ということが許されません。その結果子供は「自分の考えを持つ」ということをしない為に懸命に「考える」ようになります。つまり、この人達にとっては「考えない」ということが「考える」ということになるのです。そうしてごく自然に、「現実に考える」のは専(もっぱ)ら自分以外の周囲の人、という構造が作られます（これはアウェイの構造の一つの典型です）。

　このような在り方は実のところ「不安や苦悩を回避する為にひたすら目に見えるモノを操作する」という現代の物質文明にとてもマッチしています。
　このボーダーラインが20世紀半ばに物質文明最先進国のアメリカで注目されだし、1970年代以降、日本でもとみに増加しているように見受けられたことは、決して偶然ではないでしょう。

また、自分の責任領域（ホーム）を作らないでいることは「自分が生きている」という実感を産み出しません。ですから先述の如く、多くの場合、空虚感や孤独感に苛(さいな)まれるようになってしまいます。
　昨今、若年層の「うつ」も取り沙汰されるようになりましたが、その大半はここに記した在り方と無関係ではありません。

　ここまで読んで来られた皆さんは「こういう面、私にもある」と感じておられないでしょうか。そう感じられることは決して間違いではありません。
　人の心はあたかも地層のように、古いものの上に新しいものが積み重なってできています。積み重なる間に過去のものも変化して行っているのですが、そこを掘り下げていくと色んな過去の「遺物」さえ出てきます。
　以上のような側面も誰もが持っているはずのものです。大事なことは、それらの面に気づいているか、自覚しているか、ということなのです。

［補足］発達制限と防衛
　ここで説明していますアウェイの構造は、実はいわゆる「発達障碍」（典型的には自閉スペクトラム症）の当事者にも見られます。
　筆者は現在、両者の異同について、次のように考えています。即ち、同じアウェイの構造ではあるが、その成り立ちが、「発達障碍」の場合には文字どおりの発達制限であるのに対し、ボーダーラインではホーム（自己）を消去するという積極的な防衛なのだ、と。

　３．治療の条件

　元々は精神力動論で神経症と精神病の中間水準を指していた筈のボーダーラインですが、DSM-Ⅳでは第Ⅱ軸とされています。つまり、狭義の「精神疾患」には入れられていないのです。実際の臨床の場でも、上述のように（動物と鳥の間で右往左往するコウモリのように）ある時は「病気じゃない」と相手にされず、ある時は「病気だ」と治療の対象にされる、という些(いささ)か混乱した状況にあると言ってよいでしょう。

　ボーダーラインに関して筆者は、本人が治療を望む限りに於いて「治療対象」即ち「精神疾患」であり、そうでなければ治療対象（精神疾患）ではない、と考えることにしています。理由は二つ。

①　このサイトに提示したような理解モデルからは、全ての病態は相対的不健康さに過ぎず、病態そのものから関与の是非を決定づける区別は生じて来ない。
従って、
②　治療を望まない人に治療を押しつけることが正当化され得るのは、その人が放置すれば破滅的恐怖や脱落意識の中で精神的に破綻してしまうか、幻覚妄想や錯乱や抑鬱の為に自傷他害の仕儀に至ることが明白な場合に限られる。
　ボーダーライン水準の人には一過性に上記のような精神病状態も少なからず見られますが、そのような場合には本人の意思の如何にかかわらず治療的介入が許されるかも知れません。しかし、そのエピソードが治まれば、やはり治療の押し売りはできないでしょう。

　４．治療的関与に際しての留意点―事態が紛糾する幾つかの理由

　ボーダーラインの治療は一般に厄介で難しいとされていますが、上記のような特徴に目を向けていると、それほど紛糾することはありません（どうしても多少は紛糾しますが…）。紛糾するのは、おおよそ次のような事情からです。

　１）「透明人間」「メッセンジャー」「実況中継」
　事態が紛糾する第一の理由は、患者さん達が見かけ上はそこに一人の主体的な大人として存在しているように見えても、実際には主体として十全には存在していないことにあります。極端に言えばですが、心理的に（あるいは「対人関係の場に於いて」と言ってもよいでしょう）「透明人間」であると言えます。その為に、周囲から発するメッセージはことごとく患者さんを素通りしてあらぬ方へ行ってしまいます。しかし、関わる者はその事に非常に気づき難いものです。メッセージの発信者は、当然そのメッセージは患者さん本人に受け取られた、と思ってしまうので、認識にズレが生じるのです。
　同じことが「メッセンジャー」という形を取ることもあります。つまり「あちらで聞いた事をそのままこちらに報告し、こちらで聞いた事をそのままあちらに報告する」という「メッセージ運搬人」的在り方です。そこに通常はあるべき「自分はこう受け止め、こう考えた」というプロセスが存在しないのです。これはまた、恐ろしく具体的で詳細な「実況中継」（状況叙述）という形にもなります。

　２）攻撃と密着
　事態が紛糾するもう一つの理由は、患者さんの中に生じた不快感が、その不快感のきっかけとなった目に前の状況の（それのみの！）せいである、と見做され、そちらへ怒りが向けられることにあります（⇒awayの構造）。その攻撃自体はなかなか的確で、しかも激しい場合が多いので、周囲の者には結構こたえます。

　他方、自分の気持ちの受け皿となってくれるような相手とは密着する傾向があります。そのようにして排他的二者関係を作り易いのです。しかしそれも、相手が常に完全な受け皿である、ということは不可能ですので、徐々に破綻して、そうなるとその相手もまた、上に述べたような攻撃の対象となってしまいます。

　アメリカの著名な精神分析的治療家マスターソンMasterson,J.F.は、このようなボーダーライン患者の対象関係を分かり易く
WORU（Withdrawing Object Relations Unit撤収型対象関係単位）と
RORU（Rewarding Object Relations Unit報酬型対象関係単位）の
二つが統合されていない、と述べています。

　「撤収型」とは「養育者の愛情撤収に対応した型」という意味で、概ね「見捨てる／見捨てられる」「責める／責められる」「怒る／怒られる」という関係です。
　「報酬型」とは「養育者の過度の“愛情”供給に応じた型」という意味で、概ね「護（まも）る／護られる」「誘惑する／誘惑される」というような関係になります。

　この互いに参照されずに（つまり、一方が現れる時には他方は全く無いかのように）現れる攻撃と密着の極端さがまた事態を紛糾させます。

　攻撃の型の一つに「表情への攻撃」とでも言うべきパターンがあります。これは、クライエントがこちらの僅かな表情を問題にして「いやな顔をしてまでして欲しくない」などと言う場合で、時には急に「何が可笑しいねん！医療従事者のくせにそんなことでええんか！」（大阪弁）などと激しく非難してくるような場合もあります。これは多くの場合、こちらがクライエントの言動に困惑したり厄介だと感じていたりしている時にまさにそのタイミングでなされますので、ますますこちらは窮地に追い込まれることになります。
　既にお分かりかも知れませんが、種明かしをすると、①まずクライエントが上記のWORUに嵌（はま）っている、②WORUの中で、治療者は「自分を見捨てようとしている人物」として感じられる、③クライエントはその証（あかし）を目の前に見えるものである相手の表情の中に「見出す」。④故にそのことを非難する、⑤一方治療者の方はしばしば、現実に（クライエントの言動へのごく自然な反応として）困惑やネガティヴな気持ちが動いているので（決してそれが心の主要部分を占め治療者の心を支配しているのではないにもかかわらず）クライエントの非難を完全には否定できず、罪悪感を抱かされ、部分的に困惑やネガティヴな気持ちが動くことさえ許されないことであるかのように思わされる、⑥その結果、クライエントの主張に全面的に同調せざるを得ないかのような気持ち（即ちRORU）に追い込まれてしまう、といった流れです。
　このような攻撃がそれほど激しくなければ、上記の事情をゆっくり説明してもよいのですが、攻撃が激しい場合には端的に「そう思っているのは○○さんだ！」と強く返すことになります。

［補足１］脱皮を繰り返す蛇は、昔から「死と再生」のシンボルとされています。

　４）無自覚的策動と葛藤の外在化（away化）
　問題を更にややこしくするのは、患者さんの言動、特に上記のような「行動化」が、リストカットなどの自傷行為にしても大量服薬のような「自消行為」にしても、まさに自show行為としてわざとらしく見えることです。「本当は生きたい（死にたくない）のに」とあたかも、周りの注意を惹いたり殊更に自分の苦境をアピールすることで、関係者から何らかの有利な反応を引き出そうとしているかのように感じられてしまいます。
　人の言動の持つそのような側面をコミュニケーション論では「策動」maneuverと呼びますが、ボーダーライン圏の患者さんはあたかも意識的に策動しているかのように見えてしまうのです。そしてそこから、周囲の関係者（家族や医療福祉のスタッフ達）の中に、「わざと（＝意識的に）甘えているのだ」といった反感なども生じます。
　しかし、実際のところはどうでしょうか？

　筆者の印象では、ボーダーライン圏の患者さんの言動に関して「本当はこう思っている」とか「いや、演じているだけだ」と言うことや、「意識的」か「無意識的」かを厳密に区別することはあまり意味が無いように思われます。むしろ「無自覚的」と言うのがピッタリくるようです。
　このような患者さんに於いては、相反する二つの考えや気持ちがしっかりと葛藤することがなく（両価的ambivalent）、どちらかが片方を抑圧し無意識化することもできていません（「抑圧できていればよい」という意味でもないのですが）。相反する考えや気持ち（例えば「生きたい」と「死にたい」や「好き」と「嫌い」）がそのまま表出されるのです。

　ここの水準合わせを間違えると、患者さんのその都度の言動に振り回されたり、逆にどちらか一方の気持ちのみに肩入れしたりしてしまいます。ポイントは、葛藤の場としての自分というhomeが十分に成立していない、という事情です。

　ボーダーライン圏のケースでは一般に家族療法が有効なようですが、それは、そのような患者さん達が心の中で葛藤するよりもむしろその葛藤を外在化（away化）し、周囲の人達のシステム（その代表が「家族」というシステムです）の中に葛藤を現実化し易いからだと思われます。それ故、家族の力動的布置を変えることが直接に本人を変えるかのような効果を持ち得るのでしょう。

　［補足３］具象物への依存・嗜癖
　実はこのような依存の対象は「薬物」に限りません。人間対象との抜き差しならない排他的２者関係という依存については既に述べていますが、直接に知覚することのできる具象物への依存もまた、この病態に陥っておられる方々の特徴です。薬物への依存傾向はその一つに過ぎないのです。
　例えばコーヒーやタバコなどの嗜好品は言うに及ばず、ウォークマン®やケータイやゲームといった視聴覚に訴える道具もそこに数え入れることができます（これらは、授乳する乳房～赤ん坊をあやす母親～お気に入りの縫いぐるみといった、「赤ん坊」の不安を宥（なだ）め鎮（しず）める働きを持った「移行対象」（Winnicott,D.W.）或いは「自己対象」（Kohut,H.）なのでしょうが…）。

　［補足４］「嗜癖/依存症」治療に於ける愛情の在り方について

１９９５年以降、麻薬/覚醒剤の戦後第三次の乱用期が続く中、依存症の問題は避けて通れなくなって来ていると思われます。筆者は依存症治療を専門にして来た者ではなく、精神科医ではあってもこの領域ではこれまで「非専門的関係者」の域をいくらも出ていませんでした。しかし最近、何例かの治療経験に専門諸家の見解を合わせて思い至った事が有りますので、ここに記してみます。
　それは、依存症者に対する「愛情＝抱えること/理解することholding/containing」を巡るディレンマついてです。

　一般に依存症者の傍にいて依存症者が惹き起こすトラブルの尻拭いをすることは「共依存」、つまり依存症者がその「世話役」に依存しているだけでなく、「世話役」の方もそのお世話をすることに自らの存在意義を感じているという形で依存症者に依存しているのだ、と考えられています。
　そのように尻拭いしてしまうことで却って依存症を温存させてしまう人は「イネイブラーenabler（可能にする人）」とも呼ばれています。そして、依存症から脱する為には、そのような尻拭いを絶対にしてはいけない、むしろ徹底的に突き放しなさい、と言われています。

　筆者もこの見方は基本的に正しいものだと思っています。ただ、この「尻拭いを絶対にせず、徹底的に突き放す」ということが、治療的関わりの大原則である（と筆者が考えています）「抱えること/理解すること」と、一見正反対に見えることに若干の戸惑いも感じていました。
　一般に依存症者は、他の多くの病態と同様に、その生活史を通じて「抱えられること/理解されること」の失敗を刻印されています（⇒嗜癖とボーダーライン）。そのことが分かれば分かるほど、その傷つきへの手当を考えたくなります。そして、結果的に過度に温情的になってしまったりするのです (-_-;)

　恥ずかしながら最近になって漸(ようや)く筆者に分かった事は、彼ら/彼女らにとって、尻拭いされること、温情的に対応されることが、決して「愛情＝抱えられること/理解されること」とは体験されない、という事実です。
　どうしてでしょう？

　通常、そのような尻拭いは（当然の事ながら）「厄介事の処理」としてなされます。特にその処理をするのが親である場合、当事者である子供に対する怒りや自己の子育てに対する自責の念、或は自己弁護の思い等の入り混じった、とても複雑なものとなるでしょう（親以外の関係者の場合も基本的には同じです）。
　その事は、当の子供（当事者）にも（意識されるか否かはともかく）容易に感取されることでしょう。或は、子供（当事者）の奮起や感謝の言葉を期待して親（や非専門的援助者）は少々恩着せがましく苦労話さえしてしまうかも知れません。そして、その時子供（当事者）は「自分はやはり厄介者だ」と感じるしかありません。

　そこでもし彼/彼女がそこに留まることができれば、彼/彼女は依存症から立ち直れるかも知れませんし、それこそが多くの親（や非専門的援助者）達の期待するところでしょう。
　実際、そのような尻拭いによって立ち直ったかのように見える場合もあります。しかし、現実には多くの場合、彼達/彼女達はそこに留まれません。「抱えられること/理解されること」の失敗を刻印されている彼達/彼女達には、「厄介者であること」に留まって受け止めるだけの自我の強さ、自分に対する信頼感が準備されていないのです。そこに留まることは彼ら/彼女らにとっては自分の死にも等しい苦痛でしょう。そこで、彼達/彼女達の多くは、自分達が親（や非専門的関係者）達にとっての「厄介者でないこと」の証(あかし)として無条件に「抱えられること/理解されること」を求めて、更に同じ過ちを繰り返さざるを得ません。

　無条件に「抱えられること/理解されること」など、現実には有り得ないことですから、過ちは際限無く繰り返されます。そして、その結果むしろ彼達/彼女達は益々「厄介者」となって行く、そこからの救いを求めて更に過ちを繰り返す…これは完全に悪循環です。

　「尻拭いを絶対にせず、徹底的に突き放す」という方策は、親（や非専門的関係者）達との間でのこの悪循環を断つことができることは明らかです。では、その時に「愛情＝抱えること/理解すること」はどうなっているのでしょうか？
　以上の考察が正鵠を射ているのだとすれば、「尻拭いを絶対にせず、徹底的に突き放す」ことでこのような悪循環を断つことが、彼達/彼女達が「抱えられること/理解されること」の失敗を自ら補って真の自立を達成する為の最善の道であることを見通して、そこから動かずにいること、これがそれに当たるのでしょう。

　巨視的に見ると低年齢化し、初潮に代表される第二次性徴発現以前の発症例が増えているようです。児童期（小学校低学年～中学年）にして既に痩せることをしっかりと決意し、思春期女子の場合に勝るとも劣らない頑固さで、カロリー制限と身体運動を続ける女児が、筆者の職場にも近頃相次いで入院しています。海外では既に珍しくないようですが、いざ目の当たりにすると改めて驚かされます。
　そのような方々は「前思春期痩せ症」とでも言うべきで「思春期痩せ症」という言葉はもはや当て嵌まらないのでしょう。
　不登校が全く珍しくなくなったように、摂食障碍も、子供達の生の困難の表現形の一つとして、極ありふれたものになりつつあるのかも知れません。（2015.12.27修正追記）

　2012年4月に現職場に転勤して以来、摂食障碍の子供たちに接する機会が増えましたが、中にはBMIが10を切っていても（！）御本人親御さん共に入院に同意していただけず、やむなく外来でフォローしていると、驚いたことに改善された方も居られました。
　しかし一般には、BMIが10を切るとほとんど骨と皮であり、低血糖や肝機能障碍、徐脈などをきたしてきますし、頑張って食べようとすると今度は「再栄養症候群」refeeding syndromeという、放置すれば致命的な病態に陥ることもあり、決してお勧めできません。

［註］BMI（Body Mass Index）は体重kg÷（身長m）²で、日本では18.5以上25未満が普通体重とされており、15未満は保険診療上、児童思春期病棟の摂食障碍加算の対象となります。そのこともあって、筆者の退院基準は初回入院の場合はBMI≧15.0、再入院の場合はBMI≧16.0としているのですが、学会等で他施設の発表を聴いていますと、入院時のBMIが16代の場合が少なくなく、筆者の退院基準はかなり緩いのだということを最近認識しました。しかし、今のところ筆者の基準で退院としても、特に予後が悪いことはないようです。〔2016.10.30〕

①痩せが著しく（BMI＜13、或は低血糖や肝機能障碍、徐脈などの循環器症状が見られる場合）放置しておくと日常生活に支障を来たすだけでなく生命の維持も危ういと思われる場合。

②過食に伴う行動化が激しく、家族その他の人々に著しい負担を強いている、或は抑鬱に陥り、強い希死念慮や自傷行為、自殺企図が認められる場合。

• BMI≧13.0で読書等許可
• BMI≧13.5で室内自由、シャワー浴許可、ベッドサイド学習（院内学級の先生に病室まで来て貰っての学習）開始
• BMI≧14.0で空いていれば総室に移動、病棟内歩行自由、運動以外の集団療法参加許可、小中学生は院内学級への登校開始
• BMI≧14.5で通常の入浴と院内散歩許可、集団療法全て参加許可
• BMI≧15.0で外泊解禁、そして長期外泊でも体重増加が続けば退院許可

• 脳に十分に栄養が届くことで、思考の柔軟性が回復する。
• 栄養状態が改善したことで、子供自身が心身共に成長する。
• 病棟での子供同士の交流の中で、人とつながる力が育まれる。
• 治療スタッフとの交流の中で、葛藤を言語化する力が育てられる。

　それでも、近頃のように低年齢（小中学生年代）の場合には、本人には十分な判断ができないとして、パターナリスティックに強制入院（医療保護入院）とすることも、実際にはあります。