Ⅰ．不安と不安神経症（不安障碍）
お馴染みのフロイトFreud,S.は、『制止･症状・不安』1926という恐ろしく長い論文に於いて、不安に関してかなりつっこんだ議論を展開しています。要約しますと、
① 不安状態は、出産時の外傷の再生である。人間にとっては、出産時の体験が最も根源的な不安、即ち「原不安」Urangstである。
この事は［不安が情緒としては全く捉え処が無いが、その根底には興奮の高まりがあり「特定の経路（運動神経支配）による緊張解除」という比較的明瞭な身体感覚（過換気や心悸昂進）を伴う、特殊な不快状態であること］と［不安の感覚と神経支配を相互に固く結びつける生活史的な契機があるものと仮定すること］により推定されるとしています。
要するに「赤ん坊が誕生時に体験するであろう生理的不快感とそれに触発された過換気や心悸昂進を伴う産声（うぶごえ）こそが不安状態の原型だ」と言うわけです。フロイトのこの説は、パニック発作の様態に関して大変説得力のある主張だと思われます。
ここでフロイトが指摘しています「過換気や心悸昂進などの比較的明瞭な身体感覚」を司っているのが自律神経のシステムです。
自律神経というのはその名のとおり、自律的に（即ち、意識する必要なく）自動的に体内の諸々の機能を整える機構の一部です。交感神経のシステムと副交感神経のシステムとがあり、前者は主に火急の場合の「闘争‐逃走」反応fight-flight reaction（日本語も英語もきれいに韻を踏んでいます ）を支えており、後者は安静時の栄養摂取と同化の際に最も働いています［下註］。
交感神経システム ⇒ 「闘争‐逃走」反応fight-flight reaction
副交感神経システム ⇒ 栄養摂取と同化
［註］最近はやりのポリヴェーガル理論では、副交感神経（＝迷走神経、ラテン語でnervus vagus）系には「背側迷走神経複合体」と「腹側迷走神経複合体」があると提唱されていて、特に前者は最も起源が古く、横隔膜より下の内臓とつながる無髄迷走神経で、消化や吸収、休息に関わるだけでなく、危機に直面すると酸素を使わないでなるべくじっとするシャットダウン的反応を惹き起こすとされています（いわゆる「凍りついて動けなくなる」状態で、極端な場合、短時間失神してしまい、昔から「血管迷走神経反射vasovagal reflex」として知られています）。
また、後者は横隔膜より上の内臓や筋肉を介して表情や音声の調節（感情表出）に関わる有髄迷走神経による社会交流システムで、哺乳類に於いて発達し、咄嗟に友好関係を築こうとする反応をもたらす、とのことです。
このシャットダウン的反応や友好関係を築こうとする反応の指摘が重要だったのは、例えば虐待やレイプの被害者が「もっと抵抗できたのにしなかった」という見解が不当なものであることを示すことで、被害者を自責の念から解放し、名誉を守ることができたからです。
交感神経システムによる闘争‐逃走反応を含めいずれもが、危機的状況に直面した生物個体の重要な生き残り戦略だと考えられています。〔2022.09.01追記〕
② 不安はその時々の発達段階に応じた危険に対する合目的的反応として現れる。
具体的には次のように考えられています。
ⅰ．出産時の原不安（＝絶滅不安annihilation anxiety）
⇔母体（母胎）からの分離という危険⇒産声（生理的過程）
ⅱ．乳児の不安（＝被迫害不安／見捨てられ不安）
⇔母対象との離別という危険⇒母を呼ぶ泣き声（対象希求的行為）
ⅲ．男根期の不安（＝去勢不安）⇔性器の離断という危険
ⅳ．潜伏期の不安⇔超自我の愛情の喪失（怒りや処罰）という危険
ⅴ．思春期以降⇔死（または生）という運命力（＝超自我の投影）の危険
上記ⅱ～ⅴの場合にも、人はしばしばⅰの原不安の反応を起こしてしまうものです。そしてそれは取りも直さず上記交感神経系の反応であり、出産時の一過性の低酸素状態と筋肉運動に備えた状態になるわけです。筋肉に酸素を多く供給する為に呼吸量は増え（＝過呼吸／過換気）心臓の拍出量も増し（動悸／心悸昂進）、結果として息苦しさと胸がバクバクする状態を生じます。
この「闘争‐逃走」反応は、動物の場合には概ね有用な反応です。しかし人間の場合はどうでしょう。ⅰやⅱの場合には合目的的なのですが、ⅲ～ⅴの不安は通常、対人関係の場に於いて生ずる内的な想像上の危険に対するものですから、実際に相手を殴り倒したり走って逃げたりして肉体を直接に解決の為に使うことはまずなく、その為に上記のような交感神経システムの反応は空回りに終わります。
なお、筆者の臨床経験では、上記のような「闘争-逃走反応」は、睡眠不足や過度の疲労が蓄積している状態で起こり易いようです。勿論、睡眠不足や過労をもたらす状況自体、何か厄介な事態が生じていて不安をもたらすような状況なのでしょうが、睡眠不足や過労そのものも身体にとって危機的な状態と認識され、「闘争-逃走反応」が生ずるのではないかと思われます。
これらの関係が読めない（洞察できない）と、体の反応だけがとても異常な事態だと感じられ、「死ぬのではないか？！」とまで思われてきます。そうなると不安が更に高まります。そこで、例えば過換気でCO2が出過ぎて末梢血管が収縮したりして手が痺れたり頭がボーッとして来たりして益々不安になる、という悪循環が生ずると「過換気（過呼吸）症候群hyperventilation syndrome」或いは「パニック障碍panic disorder」と呼ばれる状態となります。また、反動的に副交感神経が過剰に働いて腸の活動が活発になって、腹痛下痢を来たすと「過敏性腸症候群irritable bowel syndrome（過敏性大腸irritable colon）」と呼ばれる状態となります。
これらに更に、「また同じ事になるのではないか、それは絶対に避けたい」という無理な願望が加わると「予期不安expectation anxiety, Erwartungsangst」と呼ばれる事象が生じ、「不安神経症anxiety neurosis, Angstneurose」が完成します（中でも、動悸に驚き、「心臓が止まって死んでしまうのではないか」との心配に取り込まれた状態は、「心臓神経症cardiac neurosis」とも呼ばれていました）。
Ⅱ．“自律神経失調症”
“自律神経失調症”というのは、精神神経科診断病名の中でも恐らくもっともポピュラーなものの一つではないでしょうか。
しかし、実はDSM-Ⅳ（アメリカ精神医学会「精神疾患の分類と診断マニュアル」第４改訂版）にもＩＣＤ-10（国際疾病分類第10改訂版）にもそのような診断病名は存在しません。弘文堂の『精神医学事典』にも存在しません。これはどういう事でしょうか？（但し、Wikipediaには存在します⇒「自律神経失調症」 また、ＩＣＤ-10には「身体表現性自律神経機能不全」somatoform autonomic dysfunctionなる診断名は存在し、しかも「身体化障害」somatization disorderと区別してあります。次の「身体表現性障害」somatoform disorderで見ますように、両者の区別は殆ど無意味だと思われます）。
抑鬱状態をはじめ多くの「精神疾患」の状態は決して安全で安定した状態ではないでしょう。従って、それらの状態に於いては、自律神経システムの上記のような機能は通常、多かれ少なかれ「失調」を来たしているものです。そこで、諸般の事情から端的に「精神疾患」的病名を記すのがためらわれる場合などは、診断書に「自律神経失調症」と記されるわけです。 |
心の病（精神疾患）の分類も1980年のDSM-Ⅲ（アメリカ精神医学会の診断分類マニュアル第３版）の登場以来、随分と様変わりしました。この「身体表現性障碍」という聞き慣れない病名もそこから来ています。更に2013年のDSM-５では「身体症状症」と名称が変更されました。この中には次のようなものが含まれています（一部ICD-10も参照しています）。
1.身体化障碍 Somatization Disorder
若い頃から絶えず体のあちこちに不調を感じ、いろんな病院で調べてもらっても「原因が分からない」とか「どこも悪くない」と言われ、それでも納得できず更に医者通いを繰り返したり（ドクター･ショッピング）、家に引きこもってしまったりして、生活に支障をきたしている状態です。精神分析学者フェニケルFenichel,O.が器官神経症 organ neurosisと呼んだものと概ね重なっています。前項の「自律神経失調症」と重なるものも多く、症状は消化器（胃や腸）、運動器（筋肉や骨格）、呼吸循環器（肺や心臓）などあらゆる器官に現れます。過敏性腸症候群 irritable bowel syndrome（過敏性大腸 irritable colon）やある種の膝関節の故障や起立性調節障害（立ちくらみ）、DSMでは別の項目になっているパニック障害 panic disorder（過換気症候群 hyperventilation syndromeや心臓神経症 cardiac neurosis）などの多くもここに含まれます。近年注目の慢性疲労症候群 chronic fatigue syndromeもその多くは実はここに含まれると筆者は考えています。
2.転換性障碍/変換症 Conversion Disorder
シビレや麻痺が有るにもかかわらず、それに見合った体の異常は見つからず、生活に支障をきたしている状態です。ややこしい事に、ICD-10では「運動および感覚の解離性障害」dissociative disorders of movement and sensationとして、「身体表現性障害/身体症状症」とは別の項目に分類されています。またDSM-５でも「機能性神経症状症」functional neurological symptom disorderとして、「身体表現性障害/身体症状症」とは別の項目に分類されています。
これら転換(変換)症状や解離症状は、かつてはヒステリィHysterieと呼ばれた病態の一部でした。
3.持続性疼痛障碍 Persistent Pain Disorder
いわゆる心因痛です。ひどい痛みが有るにもかかわらず、それに見合った体の異常は見つからず、生活に支障をきたしている状態です。最近議論されている線維筋痛症 fibromyalgiaも、大半はこれに該当すると筆者は考えています（こんな事を言うと「やっぱり精神科医は…」との謗りを受けるのでしょうが…）。
（注）線維筋痛症は最近では「鬱病」との合併が多いことが指摘され、「中枢性疼痛」、早い話が「疼痛の記憶の再現」と考えられているようです。つまりは、認識し難い「心の痛み」が端的に「体の痛み」と感じられている、ということになるでしょう。
4.心気症 Hypochondriasis
体の小さな異変から自分は重い病気に罹っているのではないかと心配で仕方なくなり、生活に支障をきたしている状態です。
5.身体醜形障碍 Body Dysmorphic Disorder
自分の体の外見の問題に過度にこだわって、生活に支障をきたしている状態です
これらの内の最初の三つ（身体化障碍，転換性障碍/変換症，持続性疼痛障碍）は、いずれも心の中の悩みや葛藤が「体の異常」という形で表現されたものです。
かつて「ヒステリィ」hysteria／Hysterieと呼ばれていたものの一部ですが、ヒステリィという言葉は本来の意味内容（即ち、多彩な身体化症状や解離症状）から離れて、単に感情を制御できない女性に対して少々侮蔑的に誤って使われることが多くなったこともあって放棄され、新たに分類し直されました（「ヒステリィ」という命名自体、古来、女性に多く見られたことから、誤って「子宮」hysterikosに由来する病気とされたわけで、間違いに基いたものだったのですが…）。
誤解されやすいのですが、これらはいずれも仮病（詐病）ではありません。仮病（詐病）というのは「本人が意識的に偽ること」であり、それに対してこれらはあくまでも「無意識的メカニズムによるもの」です。（この部分2008.11.22に改訂）
これらの障碍は、次の二つの要因が重なって生じます。
一つは、心と体の区別の難しさです。心というものは直接に具体的にとらえることができないので、実感というものを私達は最初は具体的な体の感覚としてとらえます。私達は困った時に「頭が痛い」と言い、堅苦しい場面では「息が詰まる」、哀れに思う時やうしろめたい時に「胸が痛む」と言います。人に対して「甘い」と言い、昔の思い出を「ほろ苦い」とか「甘酸っぱい」などと言ったりもします。期待に「胸を高鳴らせ」たり嫌悪感で「吐き気がし」たりもします。心と体とは実際に自律神経などを介してつながっていますから、元々は文字通りに「頭が痛く」なったり「胸が痛く」なったり、あるいは「吐き気がし」たりしたのかも知れません。しかしこれらの言葉は、目に見えない心というものが把握できるようになるにつれて、やがてもっぱら心の状態を表すようになって行きます。とは言え、目に見えない心の動きというものを把握することはとても難しいので、しばしば見失われて、体で感じたものだけが認識されることがあるのです。
更に、身体に実際に若干の不調が生じているであろう場合もあります。多くは外傷の「後遺症」や加齢によりますが、そうなると見分けは一層難しくなります。
もう一つは、心の中の葛藤が本人自身の目からも隠されている場合です。こういう現象を「抑圧」とか「解離」と言いますが、そのようにして意識から切り離された思いは器官言語 organ languageというコードを通して「転換」され身体の症状として表現されることがあるのです。例えば、自立をめぐる葛藤から足が麻痺して立てなくなったりします。
「ゲシュタルトクライス」で有名な医学的人間学の祖フォン･ヴァイツゼッカーvon Weizsäcker,V.は、些か思弁的な気がしないでもないですが、次のように
感覚器官と運動の障害 ⇒ 個人と環境に関する葛藤
皮膚粘膜移行部 の障害 ⇒ 個人内部の欲動と理性の葛藤
自律神経領域の障害 ⇒ 存在の根源を脅かす葛藤
それぞれ表現していると述べています。
後の二つ（心気症，身体醜形障碍）も基本は同じですが、大抵は「生きること」への不安が具体的な体の内臓や外見への不安に置き換わっています。醜形障碍は思春期に多く、心気症は中年以降に多いようですが、これは思春期には「性」の受容と社会的自立（自分を男性あるいは女性として受け入れ、一人前にやって行くこと）が、中年期以降には自分の身体的健康が大きなテーマとなるからでしょう。
ちなみに、不安がとても強くなるとこれらの「とらわれ」が「確信」となってしまいますが、そうなると「醜形妄想」や「心気妄想」と言われることになります。
以上のようなカラクリは、身体表現性障害/身体症状症に限らず、例えばリストカット等を繰り返す反復的自傷行為、あるいは拒食症や過食症といった「摂食障碍」でも見られます。
【治療と予防】
治療はまずお話をよく聴くことから始まります。できるだけ詳しく聴かせていただきます。そうすると大抵の場合は、身体に実際に病気や故障があってそこから来ている症状なのか、それとも身体表現性障碍/身体症状症なのかが分かってきます。と言いますのも、身体表現性障碍/身体症状症には必ず一つの「ドラマ」があるからです。（それでももし疑問が残れば身体の検査を行うこともできます。）
ここで重要なのは、「身体そのものは認識することもないし言葉も発しない」ということです。「えっ、そんなことないでしょ？快‐不快、痛み、しんどさ等は身体が感じて認識しているでしょ？」と仰る方も居られるかも知れませんが、実際にはそれらを感じて認識しているのは「心」（と言って悪ければ「脳」）です。言葉を発するのも「心」（「脳」）です。身体は言葉を発しません。身体は「日本語」や「英語」でではなく、あくまでも「画像」や「データ（の数値）」で語るのです。
確かに、これだけ進んだ現代医学でも、画像やデータでキャッチできない身体疾患が存在しないとは言いきれません。「存在しない」ということは実証不可能です。しかし、もし仮にそのような疾患を持っていたとしても、「実際に存在する不具合は、従来の検査等に引っ掛からないくらい僅かなものだ」ということになるでしょう。それをいわば針小棒大に感じ、更にそれを言葉で訴えているのはやはり「心」（「脳」）です。この事に気づくことが、治療上の大きなポイントでしょう。
話し合いの中で心のドラマが見えて来ても、ご本人に見えなくては役に立ちません。相手（治療者）の話に耳を傾け自分を振り返るには心に余裕も必要です。したがって精神安定剤や睡眠導入剤も適宜利用します。そうして、「症状」と心の中にひそむ悩みや葛藤との関係が見えて来るのを待つのです。
予防としては自分の心の動きといったものを自分でモニターしてみることがお勧めですが、それはなかなか難しい事ではあります。 |
０．「強迫」の様態
本邦では英語のobsessive-compulsiveとanankasticはともに「強迫的」と訳されていますが、これらをより細かく訳し分けるとそれぞれ「取り憑かれた、強制された」と「強制され制縛された」となります。
つまり、compulsiveとanankasticはほぼ同義（強制された）で、何度も繰り返される確認行為や儀式的行為など、本人としては「しないではいられない」いわゆる「強迫行為」を指しています。
obsessive（取り憑かれた）は英語では（日本語でもそうでしょうが）「強迫観念」だけでなく「妄想」に対しても使われるようです。
術語の吟味からは、以上のように「強制された行為（強迫行為）」と「取り憑かれた観念（強迫観念）」が導かれますが、強迫現象に数え入れられているものには、例えば次のようなものがあります。
１．強迫の基本構造
①内的不安の外在化（アウェイ化）/具象化＝不安を引き受けられないこと
②相対的に有効な具体的手段への依存（寄り掛かり）
③不安の絶対的解消の希求
２．強迫の四様態
①自閉的性格傾向に伴う強迫：不安を全く持っておけないこと、外的状況との一体性、内在化された自己同一性感覚が未形成であるために外的状況の同一性に依存せざるを得ないことにより、外的状況の同一性に強く拘る行為。
②準精神病状態に伴う強迫：主体性の大幅な後退に伴う自己及び世界の不確実感を魔術的に打ち消そうとする思考。
③神経症水準の強迫：相対的な危険への不安の根絶を希求することによる際限ない反復行為。
④正常範囲と見做される強迫：合理的ないし一般妥当性の範囲内での確認や几帳面さ。 |
  
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