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ⅩⅣ章 「(高機能)発達障碍」
 このページの内容
0.「発達障碍」という概念群
[補足1]「発達」概念批判について
1.自閉スペクトラム
 0)Asperger,H.のオリジナル論文に記載された諸特徴
 1)基本障碍論
 2)原因論
 3)こころの鎧モデルから見た成因論
[補足2]「もの」と「生き物」と「人」の分化について
[補足3]「アスペルガー/スキゾイド」問題
[補足4]「アスペルガー/統合失調症」問題
[補足5]再び「アスペルガー障碍」と「スキゾイド」の問題へ
[補足6]「精神病=脱落」意識への配慮?
[補足7]「治療精神医学」と「発達障碍」
2.注意欠陥/多動性障碍
 1)AD/HD「脳器質性障碍」論の功罪
 2)更にラディカルなAD/HD論
3.特異的学習障碍
4.「高機能神経発達症」と「反応性愛着障碍」
 1)「高機能自閉スペクトラム症」と「反応性愛着障碍」
 2)AD/HDと虐待による多動性行動障碍
5.成長発達に向けて=抱える環境の提供
[薬物療法に関する補足]

本邦でも
今世紀に入って、
児童~青年期の若者と関わる
現場(幼稚園~大学)でしばしば話題に上り、
マスコミでも不幸な事件絡みで
時々取り沙汰され、
更に近年では
職場のメンタルヘルスの
課題の一つにも浮上しています
「(高機能)発達障碍」なるものについて、
例によって少々大胆な(つまり実証困難な)
私見を述べてみます。


(註)当サイトでは「障害」の表記は全て「障碍」に変更しています。以下の引用部分に於いても同様です。
 また、“attention deficit”の「注意欠如」という訳もあまりにも失礼な感じがしますので、このサイトでは「集中困難」とし、AD/HD「集中困難/多動症」と訳しておきたいと思います。

0.「発達障碍」という概念群

―とりあえずの整理―



思い返すと
丁度昭和が終わる頃、
アンテナが頗る低い筆者も、漸く
「発達障碍」という術語を耳にするようになりました。
そして、とても違和感を覚えたものです。


言いますのも、
精神力動的な見方からすれば、
非器質性精神障碍は悉く発達障碍だからです。
当時の筆者は力動精神医学(治療精神医学もそこに含まれます)
至上主義でした(と言うより、それ以外の精神医学は眼中に無かった)ので、
殊更に「発達障碍」を括り出す意味が理解できなかったのです。

実は、筆者の見方は
2016年5月現在も基本的には変わっていません。
やはり全ての非器質性精神障碍のベースは発達障碍だと思います。
それでも殊更に「発達障碍」を括り出すことに意味があるとすれば、
生得的要因を勘案することで、性急な犯人探しや治療幻想に
陥ることを防ぐ、という点にあるのではないでしょうか。

「発達障碍」には幾つかの歴史的概念が含まれています。


自閉症的特徴が顕著で、
かつ明らかな
知的障碍を伴わないものとして、
「アスペルガー障碍(症候群)」Asperger's syndrome AS
「高機能自閉症」high functioning autism HFAを併せたものが
かつて「高機能広汎性発達障碍」HPDDhigh functioning
pervasive developmental disorder)
と呼ばれ
(「高機能」というのは「知的障碍に入らない」つまり「IQが概ね65以上ある」
という程度の意味です。正確にはこれにPDD-NOSnot otherwise specified)
つまり診断カテゴリィを部分的にしか満たさない「特定不能のもの」
も含まれ、実際にはそれが多数を占めた
とも言われています。)

これに更に
著しい不注意や落ち着きの無さを特徴とする
「集中困難/多動症」attention deficit/hyperactivity disorder AD/HD
「読み(読字)」「書き(書字)」「算盤(計算)」のいずれかが極端にできない
「学習技能に関する特異的発達障碍」specific developmental disorders
of scholastic skills
「(特異的)学習障碍」learning disorders LD
加えたものがかつて軽度発達障碍と呼ばれ、

更に
「自閉症」autism(註2)を含む
「知的障碍」mental retardation MRを加えて
「発達障碍」とされていました。

 更に現在、
ウィング女史が提唱した
自閉症広汎性発達障碍正常内偏位
自閉スペクトラム(AS)(註3)と一括りに捉える考えが
一般化しつつあるようです。(2013年に公開のDSM-5で採用。
但し、精神疾患の診断統計マニュアルですので当然「正常内偏位」は含まず、
名称も自閉スペクトラム」Autism Spectrum DisorderASDです。)

(註2)“autism”「自閉症」という術語が本当にここで見ていくような問題に適した術語なのかどうか、実は議論のあるところです。“autos”「自己」に閉じこもっている、と見えるのはあくまでも素朴な観測からであって、より詳細に吟味すれば、むしろ“autos”「自己」が無い〉ということが実相であると思われるのです。
 この場合の「自己」というのは「受動的な意識の中心としての自分」という意味ではなく「能動的主体としての自分」という意味で、それが無い、と感じられるのです。
 しかしながら、既に
“autism”「自閉症」という術語は精神科や小児科の領域のみならず、日常言語の中にも十分に定着していますので、当面は「無自己症」などと言わず、“autism”「自閉症」とさせて頂きます。

(註3)筆者(サイト製作者)の手元にある『自閉症と発達障碍研究の進歩2000/Vol.4 特集 アスペルガー症候群』所収のローナ・ウィング論文の解説では、〈自閉スペクトラム障碍 Autistic Spectrum Disorders〉とされていましたので、ずっとそう思っていましたが、学会発表などでは〈自閉スペクトラム障碍 Autism Spectrum Disorders〉とされていましたので、2012.06.27に変更しました。しかし、更に最新の訳語では自閉スペクトラム症」となっています。更に、正常内偏位を含む場合にはdisorderとは言えない、ということで「症」を取り去る場合も有ります。

 なお、特異的発達障碍には、実はいわゆる学習障碍LD集中困難/多動症AD/HDの他にも、発話speechと言語機能languageにまつわる「コミュニケーション障碍」communication disorders、協調運動が拙劣な「運動技能障碍」motor skills disordersがありますが、これらは独立した「特異的発達障害」としては何故か余り注目されず、むしろ自閉スペクトラム症の部分症状という位置づけをされているようです。

[補足1]「発達」概念批判について
 筆者はこの章でも既に「発達」という言葉を(いささ)無批判に使用していますが、実は「発達」という概念そのものへのラディカルな批判が存在します。
 山下恒男氏はその著書『反発達論抑圧の人間学からの解放(旧版は1977年、新装版は2002年刊)の中で、おおよそ次のように述べています(引用者による要約)。

①「発達」概念は近代以降の社会経済構造の要請に沿って構成されてきた。よってそれは暗黙の内に一定以上の速さを要求し、(もっぱ)ら社会が求める能力の達成をゴールとしている。
②心理学者は知ってか知らでか、それを生物学的必然であり無条件に望ましいものとして理論化している(そして、そのことによって人間の抑圧に加担している)。
③本来は私的営みである教育も、生産性に奉仕できる人間を作る為の公的営みとなってしまっている。


 確かに、いわゆる「知能(知的能力)」の領域であっても、その「知能」なるものは純粋に生物学的に定義されるものではなく、「知能テスト」として標準化された各項目が規定する能力ですから、実は極めて社会的文化的に規定されています
 また、まさにここで今から取り上げようとする「自閉スペクトラム症」に於いては、「知的能力」とは別に「社会性(関係性)の能力」が問題となっています。これに関してもある程度の達成速度が求められることは言うまでもありません。

 要するに、従来の「発達」概念は、「速さ」にしても「ゴール」にしても社会的文化的要請に過ぎないものを生物学的必然性であるかのように装い、それに満たない者を個体生物学的「障碍者」として抑圧排除してきた、というわけです。

 実は、「統合失調症」を巡る反精神医学的主張もこれと同型の議論でした。反精神医学の主張がユートピア(理想郷=無いU・場所TOPOS)に終わったように、山下恒男氏のお話もまたユートピア論で終わっていますが、最近話題の「ベイシック・インカム」という制度が、或は一つの解決をもたらすのかも知れません。

 とは言え、人間が胎内に生を受けてから死ぬまでの間に大きな変化を遂げることは紛れもない事実であり、それを「発達」という言葉を全く使わずに語ることにもかなり無理があります。
 そこで私達は、「人間の発達」というものが生物学的自然に(もっぱ)規定された概念ではなく、(すぐ)れて社会的文化的に規定された概念なのだ、ということを改めて確認した上で、引き続き使用して行きたいと思います。


1. 自閉スペクトラム

自閉症高機能自閉スペクトラム症
正常内偏位

 自閉症は現在「対人関係障碍」「コミュニケーション障碍」「儀式的常同的反復的行動」の3領域の障碍を併せ持つ症候群であると考えられています。
社会性の障碍⇒対人場面に於ける関係性の持てなさ或いは不自然さ
コミュニケーションの障碍⇒コミュニケーションに於ける言葉の(あや)の伝わり難さや字義どおりの解釈
狭く限定された興味や関心⇒ひどく極端なこだわり、執着的・強迫的傾向

 英国の児童精神科医ローナ・ウィング女史は、これら「自閉症」を示唆する「三つ組みの障碍」を、知的障碍とは別の次元の支援を要する問題として「自閉スペクトラム」として一括りにすることを提唱しました。それが2013年に公開されたアメリカ精神医学会診断統計マニュアル第5版(DSM-5)で採用された訳ですが、DSM-5に於ける「自閉スペクトラム症」では、①と②はまとめて一つの特性とされています。
 因みに、自閉症に見られる主な症状は
決して彼らのみに見られる異常現象ではなく、 子供の通常の発達の中で、一時的には少なからず認められるものであって、これらの特徴的な行動が固定化し、成長過程で消退しないところに最大の問題があります。

 その内、知的遅れがほぼ見られない群は従来、特に「高機能」と形容されていて、その中核を担っていたのは上述の如く「アスペルガー症候群」(註1)です。

(註1アスペルガー症候群という診断名は「高機能自閉症」と共に、DSM-5に於いて抹消されてしまいました。それが医学的に正しいことなのかどうかも疑問ですが、少なくとも臨床的には残しておく方が便利なので、当サイトでは引き続き使用させて頂きます。

 そこでまず、今日その名を冠されていますウィーンの小児科医ハンス・アスペルガーのオリジナル論文「小児期の自閉的精神病質」Die‘autistischen Psychopathen’im Kindesalter(1944)を当たってみることにしましょう(註2)

(註)精神病質Psychopath(プシコパート)(複数Psychopathen(プシコパーテン))と言えば、反社会的と限定された「精神病質」を連想しそうですが、この文脈ではパーソナリティ障碍と同義のようです。


0)ハンス・アスペルガーAsperger,H.

オリジナル論文に記載された諸特徴

 
 この論文では、臨床的類型論への批判的考察に続き、3例の狭義アスペルガー症例と1例の器質性アスペルガー類似症例が紹介された上で、アスペルガー障碍の諸特徴が改めて記述され考察されています。
 そこに指摘されている諸特徴を列挙し整理しますと、以下のようになります。
  • 愛着形成不全と自体愛的傾向(接触障碍

    視線を合わせないが、ちゃんと見て身構えている

  • 自己中心性「他者」の不在(社会性の障碍
    遠慮が無い⇒傍若無人で高踏的態度
  • 注意集中の困難と多動(⇒AD/HD

    奇妙な常同運動

    全てに気を惹かれ、手にした物はたちまち破壊する

  • 関心の偏りと拘り(強迫性)と空想癖

    ⇒余人にできないものの見方(「異常な本質観察眼」)

    特有の意地の悪い悪戯(この時だけ目が輝く)
  • ユーモアの欠如(コミュニケーションの障碍

    妙に大人びた話し方

  • 学習困難とひどい不器用さ(⇒LD

    大人から習うという傾向の全くの欠如

    ⇒一切を自分だけの経験や考えで創り出す (「類稀な独創性」)
    読んだ内容の理解はよい

    特有の言語新作と滑稽な言動

  • 客観的観察(註1)と抽象的思考(註2)への親和性

    全ては意識的知的に行われる

    ⇒知的専門職での成功(標準以上の知能の場合)
    (註1)ここで彼は「客観的観察」の能力に、感情的反応の欠如のポジティヴな面を見出しています。

    (註2)ここでの「抽象的思考」は、収集された多くの具体的個別的データに基いてそこから何かを慎重に抽出する、という本来の意味での「抽象」ではなく、自分だけの極めて限られた体験をそのまますぐに普遍視してしまうことを指しているようです。

  • 児童期からの個別的援助(≒特別支援教育)による改善

    但し、改善には、教育者のセンス熱意が必要。

  • 一人っ子が多く、恐らく男児が多い
    しかし、その父親のみならず、母親にも同じ障碍が少なくない(下註)
    (註)驚いたことに、アスペルガーは既にこの時点で、両親に同様の傾向が見られることを指摘しています。この点に関する筆者(サイト製作者)の印象は以下のとおりです。
       父親:無口で感情閉鎖的、非社交的 で気難しく、突然激怒する
       母親:明るく開放的で社交的ではあるが、交流の相互性に問題がある

    (勿論、例外は沢山ありますが…)

  • 発達も適応も可能な一つのパーソナリティであり(レオ・カナーが「早期幼児自閉症」で考えたような)早期発症の統合失調症ではなく、その本質的特徴は恐らく生涯にわたって持続するが、(知的障碍が無い場合)多くが知的な高度の専門的職業に就くことができる。
 まとめ
 ハンス・アスペルガー御本人による以上の諸指摘をまとめますと、次のようになります。
n基本障碍は

「 環境世界や身近な人間対象との

本能的で自然な調和的関係性の

形成困難 」である

このことは、彼自身の言葉では次のように表現されています。

  • 周囲に対する生き生きとした関係の障碍
  • 本能的感情的反応の障碍
  • 外界との関係の狭窄
  • 本能的な状況適応の障碍
  • 著しい情緒的欠陥
 要するにまるでロボット(或はアンドロイド)の様(下註)なのですが、そのことの指摘に留まらず、彼は今で言う支援教育が必要かつ有効 であることを65年も前(1944年)に(!)強調しているのです。
 少々意外なことに、アスペルガーはこの論文で、彼の言う「自閉性精神病質」(これを後に英国のローナ・ウィング「アスペルガー障碍」と呼び直したわけですが)を高知能の子供に限定してはいませんし、そのポジティヴな側面を強調しはしましたが、予後についても決して楽観的なことばかりは述べていません
 今日の
「アスペルガー障碍」が高知能に限られているような印象があるのは、「自閉性精神病質/アスペルガー障碍」の英米語圏への紹介者であるローナ・ウィングに責任があるのかも知れません。
(註)ロボットアンドロイド)の様」と言っても、彼ら/彼女らに感情情緒が欠如している、というお話では決してありません。確かに、感情表現が抑え目であったりぎこちなかったりすることが多いようには感じられますが、例えば臨床でお会いする場合には不安緊張が容易に観察されます。そして何よりも、彼ら/彼女ら自身手になる自伝的記録を読みますと、感情情緒に「定型発達者」との違いは全く感じられません。
〔付録〕「自然な自明性」の再定位
 かつて、現象学的精神病理学というものがありました。今思えば、その最後を飾る学説と言えなくもないものに、ヴォルフガンク・ブランケンブルクBlankenburg,W.による、「自然な自明性の喪失」という事態が統合失調症の基本障碍である、という主張があります。
 
ブランケンブルクがこの主張の為に提示した「寡症状性統合失調症」(下註)症例アンネ・ラウに関しては、この主張は誤りであったと思います。彼女に起こっていたのはむしろ、自明であるとかないとかを判断する拠り所としての自分への疑惑と、その結果としての「自然な自明性の絶対視」です。その為に、彼女はしきりにその喪失を訴えることになったのです。
(註)寡症状性統合失調症:幻覚や妄想などのいわゆる陽性症状が乏しいにもかかわらず、主体性(自我機能)の減退を示し、それが統合失調症のいわゆる陰性症状と見做される時に用いられる病名で、そのようなケースは統合失調症の基本病理をより純粋に体現している、と想定されていました。
 「自然な自明性」は実は「自明でないこと」を含み込んだものであって、自明性と非自明性とが弁証法的な関係を保っているダイナミックな事態です(下図)。そして、その舞台が「判断の拠り所としての自分」です。故に、「判断の拠り所としての自分」への信頼「自然な自明性」とはコインの表裏であり、不可分の関係にあるのです。
自明性 非自明性

 ブランケンブルクは、発症してしまった
統合失調症に於いては「不自然な自明性」が支配している、と考えました。それは、「判断の拠り所としての自分」への信頼が崩壊し、このダイナミズムが保たれなくなって自明性の方に偏ってしまった事態だと言えます。

 ところで、この「自然な自明性」という概念は、上述の「環境世界や身近な人間対象との 本能的で自然な調和的関係性」と酷似しているように見えます。より精確に言えば、前者が事態を個人の内面の体験として文学的に語っているのに対して、後者はそれを自然科学の言葉で表現しようとした、と言えそうです(「調和的」という形容は、それでも(いささ)文学的ですが)。

 そうだとしますと、「自然な自明性」そのものが本当に問題となっているのは、この
アスペルガー障碍/高機能自閉スペクトラム症に於いてだ、ということになります。もしも両者を同一視することが許されるならば、次のように考えることができます。即ち、
  • アスペルガー障碍/高機能自閉スペクトラム症に於いては、「自然な自明性」一次的に障碍されている。
  • 統合失調症に於いては、「自然な自明性」二次的に障碍されている。
 この「一次的に障碍されている」というのがどういうことなのか、ということに関しましては、少し後の処で考察しています。
 その他の特徴
 アスペルガー障碍に関しては、その後の研究から幾つかの知見が付け加えられています。
  • タイムスリップ現象杉山
PTSDに於けるフラッシュバックに類似の現象。
何年も前の(特に、嫌だった)出来事が今ここにリアルに体験される。
  • 具象的な(抽象化されない)人格取り込み(同一化)
⇒非定型的多重人格
  • 直接体験的 :本来とても敏感なのですが、一つの刺激に捕らわれると別の刺激に反応する余地がなくなってしまい、結果的に鈍感になってしまう。
⇒知覚過敏と過剰選択性
(敏感)  (鈍感)

  診断の問題
 「アスペルガー障碍」に関しましては、これだけ色んな特徴を列挙してきても、今一つ輪郭がハッキリしないところがあります。個々の特徴は、一つ二つは誰にも見られ得るものですし、逆に全ての特徴を備えた「典型例」は殆ど存在しないと言ってもよいでしょう。
 当初、特徴的とされた知能検査所見のパターンも、実際にはそうでもないことが分かってきてい
ます。
 そのような事情に関しては、自身アスペルガー障碍ではなかったかと取り沙汰されています哲学者ヴィトゲンシュタインが提出しました「家族類似性」という概念が連想されます。
 「家族類似性」というのは、あたかも家族集団のように、全体に共通する特徴が乏しくても個々の成員間には共通点が見出せるので何となく一纏まりに見えるような集団として認識されることを言います(下図)。「アスペルガー障碍」の場合もそのような概念として捉えるのが適切なように思われるのです。


 結局、幾つかのサブタイプ(亜型)を想定せざるを得ないのでしょう。杉山氏は、血液型のA,B,O,ABに(なぞら)て、

A型 : adjustable(適応的)
B型 : bothersome(問題行動親和的)
O型 : odd(奇妙)
AB型 : abused(被迫害的)
と分けてみることを提案されています。

(「成人期のアスペルガー症候群」『精神医学』50(7):656,2008)


 更に突っ込んだ議論につきましては、
裏のページ『精神科疾患論』第0節の
[哲学的補足1]をご参照下さい。


[診断に関する補足]

(〈アスペルガー症候群/児童精神医学〉論文集,星和書店,2001より)

1)AS(アスペルガー症候群)HFA(高機能自閉症)の異同
 AS
高機能の自閉症特定不能のPDD(或は非定型自閉症)との鑑別は、横断面の症状を見ていただけでは不可能であり、幼児期に言語・認知能力の発達に遅れが無いことを確認する必要がある。
 ASに於ける協調運動の拙劣さは、ASHFAとを区別する指標の一つである。

(註)要するにASの子供はどこか不器用で運動が苦手だ、ということですが、HFAでも運動の拙劣さは認められる、という反論もあります。また、この分野で著名な杉山登志郎氏は、「幼児期から追跡を行ってきた児童に関して、高機能自閉症アスペルガー症候群との間に差があるのか否かについてさまざまな検討を行ってきたが、両者に決定的な差は認められなかった」「このため、下位群にこだわるよりも、知的な遅れのない広汎性発達障碍として一括して扱うほうが臨床的に有用と考えてきた」と述べておられます。


2)AS(アスペルガー症候群)LD(学習障碍)AD/HD(集中困難/多動症)の関係
 ASをその認知、神経心理学的側面から見るとLDAD/HDである。
 ASLDの一亜型、即ち、非言語性学習障碍と見做せる

(註)恐らくここから、知能検査上、言語性IQ>動作性IQ であることをASの診断の際に重視する傾向が生じたのでしょうが、この見解には異論もあるでしょう。筆者の経験でも、AS的特長と知能検査所見とは直接に関連しているとは思われず、むしろ次元を異にするように思われます。

 自閉スペクトラム症autism spectrum disorders(ASD)という広範な範疇の端っこの方に、ほんの少しの自閉性しか有しない子供で、LDAD/HDと見做し得る子供が大勢いる。


3)AS(アスペルガー症候群)パーソナリティ障碍の関係
 AS
スキゾタイパルパーソナリティ障碍スキゾイドパーソナリティ障碍と近縁性があるということは、発達経過を追った縦断研究からも横断的な症状比較研究などによっても示されている。

(註)これについての筆者(サイト製作者)の見解は『治療論』にあります。


1) 自閉スペクトラム症 基本障碍論

「自閉症」を特徴づけている基本的障碍(ハンス・アスペルガーの表現では「環境世界や身近な人間対象との 本能的で自然な調和的関係性の形成困難」)の本質に関しましては、

①「早過ぎる外傷的分離性から自己を防衛する為に形成された自閉の殻」とする精神分析的理解(
フランセス・タスティンら)から、

②「『心の理論』が獲得されていないこと」とする有名な認知発達障碍説(
レスリー,バロン=コーエンら)を経て、最近では

③「対
関係を相互主体的なものとして経験できないこと」とする対人関係性の障害(R.ピーター・ホブソン)という形にまとめられているようです。
 そこでは、
関係性は比較的保たれていますが、恐らくは対関係性の未発達のせいで、刺激フィルターが形成されず過剰な刺激に曝され続けて、しばしば過剰覚醒状態にある、と考えられています。

④最も未分化な様態としての自閉症
 治療精神医学的には、自閉症/広汎性発達障碍に見られる原体験心性に注目します。
 自閉症児
① 具体的な目に見える明示的な情報は十分に処理できるが、明示的でない情報を処理することが困難である(表層性)
② 脈絡や布置は無視する傾向にあり、情報を統合して認識したり利用するのが困難である
(部分性)
   といった特徴を持ちます。

 a.体験の直接性
 原体験心性の中心的な特徴は「体験の直接性」という性質です。人間の始原的原初的心性としての原体験心性に於いては、体験を間接化する刺激障壁(刺激フィルター)は勿論存在せず、一切はそのままの強度、そのままの様態で知覚されます。そして「今ここ」で感じている述語的状況性が全てです。
 この特徴は、ロールシャッハ・テストに於いては「部分優位の捉え方」と「複合の困難」として現れます。
 恐らくそのような状態のままでは刺激が強烈過ぎて、
はそれに持ち堪えられないでしょう。そこで通常は、適切な刺激障壁(刺激フィルター)として言語システムが登場するのでしょう。
 言語システムの導入によって通常、ヒトは名詞としての主語が重要視される世界に参入します。主語は(たとえそれが手という人体の部分を指していても、常に概念としては「手」と言えば手を十全に指しているのであって、何かの部分を指しているのではないように)全体対象です。つまり、通常の言語習得の過程は、部分対象優位の様式から全体対象優位の様式への移行を伴うのです。そのことによって、知覚された様々の刺激は一つの対象(全体対象)の観点から、言葉の真の意味での「部分」と位置づけられ、限局化され、時に相殺され中和され、受け止め可能となります。
 しかし、何らかの事情からそれがうまく機能しない場合には、もっと大まかに刺激を避けるしかないでしょう。
「自閉症」はそのような事態だと思われるのです。
 
ウィングらの主張によって、知的障碍を伴う自閉症(従来「カナー型」と呼ばれていました)と知的障碍を伴わない自閉症(アスペルガー障碍に代表される「高機能広汎性発達障碍」)は、「自閉症スペクトラム障碍」と一括りにされましたが、当初は後者が言語発達に遅れが無いことで前者と区別されていました。
 現実には事はそう単純ではなく、幼児期に
カナー型のような明らかな言語発達障碍を認めても、追跡すればアスペルガー障碍と区別がつかなくなるまでの発達を遂げるケースも存在することが分かっているのですが、そういう場合も含めて個々の病態を考える上で、言語獲得の様相の解明が重要だと思われます。

 b.認知の表層性
 次に抽出される特徴は、認知が表層の「目に見えるもの」に留まる、ということです。彼ら/彼女らが体験している世界は、表だけで「裏の無い世界」だ、と言うこともできます。これは主に言語や動作の意味の理解という場面で顕著になります。「言葉をそのままに受け取り、皮肉やユーモア、暗黙の了解を解し難い」「場の空気が読めない」といった、彼ら/彼女らに関してよく指摘される事柄は、この「認知の表層性」という特徴からよく理解されます。そしてこの問題も、ロールシャッハ・テストに於いては「全体(像)への関心の乏しさ」として現れます。その為に、対象に自己を重ね合わせる(同一化する)といったことや、そのことによる視点の移動/転換(他者の視点に立つこと)なども起こりません。有名な「心の理論」の獲得での躓きも、この「認知の表層性」という特徴の一つの帰結なのです。
 既に明らかなように、この事も上述の
「体験の直接性」と同じく、言語獲得の問題に根差しているようです。
 古語辞典を引きますと、「裏」とは「目に見えないもの=こころ」と出ています。また、“Behind Eye”(眼の裏側)という脳科学の書物がありましたが、この書名は「こころ」を意味していました。このように、「裏」は目に見える対象objectの裏であると同時に、私達の主観そのものsubjectでもあります。その意味でも、彼ら/彼女らの世界は、まさに「裏の無い世界」と言えるでしょう。
 恐らく知的能力が高ければ、この表層性はある時点で乗り越えられます。この乗り越えは、定型発達者のように無自覚的自然的に行われるのではなく、極めて自覚的意識的に遂行され、その結果深い思索となることさえあるでしょう。


2)自閉スペクトラム症原因論
 上述のような基本障碍はまさに、体験様式や認知発達のある時点での躓きなのですが、その躓きをもたらす原因についても、下記のように様々な事が言われています。しかし、まだはっきりした事は分かっていません(この辺の事情は「統合失調症」などとも全く同じです)。
① 遺伝的素因?
 現在、最も流布している説ですが、実は言うほどの根拠は有りません。
② 周産期異常⇒微細脳損傷 minimal brain damage(MBD)?
 1930年代にまで遡ることのできる説ですが、これも立証されないまま消えました。
③ 早期養育環境との不適合による言語獲得過程の困難と、偽性適応 pseudo-adaptation または防衛的適応 defensive adaptation?
 精神分析領域で唱えられ、ウィングらの攻撃に晒され、現在では殆ど異端扱いとなっている説です。
 そもそも発達の偏位に常に一定の「原因」を想定すべきかどうか、考えものです。人間の発達というものには実に多くの要因が関与していますから、その達成度は知能をとっても関係性をとっても正規分布様の連続的な分布をなしているでしょう。それは丁度、「足の速い遅い」に絶対的区分が存在しないのと同じです。その意味で、この種の問題を「スペクトラム」という連続的様相で捉えることは正当化されるでしょう。

[自閉スペクトラム症についての一つの理解]

 人間の赤ん坊は、恐らく最悪の養育環境でも言葉を獲得し「こころ」を持つことはできるでしょう。しかし、ハイデガーの言う「共存在」(≒社会的存在)となるためには(別の言い方をすれば「原言語ゲーム」を身に着けるためには)、少なくとも最初の養育者との間で身体運動的にシンクロナイズ(或は共鳴)するという関係が十分に必要なのだと思われます。そうでないと、赤ん坊は「自分の振る舞いが世界に受け入れられるものかどうか」確信が持てないままに生きなければならなくなります。これは、基本的安全感basic securityの欠損そのものでもあるでしょう。
 この身体運動的シンクロナイゼイションは通常、優れて情動的なものでしょうし、しかもしばしばそれは言葉を添えてなされるでしょう(筆者は、親が子供をあやす様子を想定しています)。

 これをここでは仮に原初的シンクロナイゼイションprimal synchronization(或は原初的共鳴primal sympathy)と呼びましょう。そうすると、 いわゆる発達障碍の中心的様態である自閉スペクトラム症は、次のように理解されます。

  • 「原初的シンクロナイゼイション/原初的共鳴」の不全⇒社会性の障碍
子供の側の問題:生物学的素因(遺伝的、胎内環境的、周産期的)
⇒模倣能力や言語能力の障碍、不安になり易さ、等

親の側の問題:心理学的要因(文明の発達に伴う人間の幼児化)

⇒共感能力の不足、不安耐性の低さ、等

親子を取り巻く環境側の問題:社会経済的要因(格差社会、高度情報化社会)

⇒経済的困窮、PCとスマホの発達、等
  • 「原初的シンクロナイゼイション/原初的共鳴」不全的言語習得⇒コミュニケーションの障碍

  • 「原初的シンクロナイゼイション/原初的共鳴」不全的棲みつき⇒代償的な「物や秩序への拘り」


3)「こころの(よろい)モデルから見た成因論

ボーダーラインとの比較

 このサイトの『問題事象の理解モデル』のところで詳しく論じています「こころの鎧」モデルは、「自閉スペクトラム症」にも当て嵌まるものでしょうか。筆者は、敢えて単純化すればですが、概ね次のように考えることができると思います。
2者関係適応的「こころの鎧」
         思春期青年期発症
         
⇒「ボーダーライン
 母子(養育者-子供)という(人)の排他的二者関係の中で獲得された「こころの鎧」思春期青年期にその課題に対応できず、「ボーダーライン」と呼ばれる問題を呈すると考えられます(ここで括弧つきの(人)としていますのは原初的乳児的主体を表現するためです)。
1.5者こころの鎧」
        
幼児期発症
        
⇒「自閉スペクトラム症
 (人)ではなく、(人)の関係水準でしか形成されなかった「こころの鎧」は二者関係に適応したそれよりも更に性能が限られていますので、幼児期に既にして問題を呈し、自閉スペクトラム症と呼ばれると考えられます。と出会いそびれた原初的乳児的主体は通常のの主体とは異なる存在になるだろうと思われるからです。
 この「1.5者的こころの鎧」と「と出会いそびれた原初的乳児的主体」とは、2者関係適応的なこころの鎧と主体のように明確に分化せず、未分化のままとも言えるかも知れません。
 2者関係適応的なこころの鎧は、相手(人生の初めには主に養育者)からの映し返しによって形作られます。この事を
ドナルド・ウィニコットは「母の目に映ることによって赤ん坊は自己を認識する」と言い、ジャック・ラカンはそのような他者から映し返された「鏡像」が「自我」なのだと言いました。そのように、2者関係適応的なこころの鎧はある程度明確な像を結び、その像によって主体は隠されますが、1.5者的こころの鎧は(文字通りの鏡像は認識できても)他者から見られた存在としての自己像を結ぶことができず、従って主体との明確な区別も生じないと思われるのです。それが、自閉スペクトラム症に於ける「自己の無さ」の正体かも知れません。〔この部分2017.01.08に加筆〕
 
[補足2]「物」「生き物」「人」分化について
通常、原初的な心性に於いては[全ての「物」には生命こころが宿っている]と見做す「アニミズム」と呼ばれる捉え方が行われているとされています。恐らくそれは、幼児が直接に体験しているものを物的対象に投げ入れること(投影/投影同一化)によるものでしょう。それ故に当然の事ながら、そこに宿るとされる生命こころは、あくまでも「ヒューマンな」ものでしょう。

 
私達自身を振り返っても分かることですが、この[全ての「物」には生命こころが宿っている]という捉え方は何も幼児や原始宗教に限りません。例えば「針供養」などの行事にも反映されていますし、そこまでしなくても、長年慣れ親しんだ道具に愛着が生じて容易には捨て難いといった経験は珍しいものではないでしょう。

  
しかし、統合失調症深達的精神分析治療に取り組んだハロルド・サールズはまた、患者のの中に(そして私達のの最奥部にも)逆に「ノンヒューマンな物」つまり「(人間的)生命が宿っていると見做されていないもの」への同一化が存在することをも見出しています。

 以上の知見を総合しますと、最も原初的な心性(
原体験心性)に於いては、「物」「生き物」「人」の区別は未だ成立していないと考えるのが自然でしょう。
 ここで、お馴染みの
ウィニコットの所論を参照すれば、外在物体はまず[自分であると同時に自分でないもの]という「移行対象」として発見されます。この時点で、先の「投影/投影同一化」を通して[その「物」と十分に交流すること]が、後の[全ての「物」には生命こころが宿っている]という捉え方アニミズム)を準備するのかも知れません。そして通常の発達に於いては、未分化な対象体験はまずは一旦[全ての「物」には生命こころが宿っている]という捉え方(アニミズム)の方に振れ、その後に徐々に「無生物」「生物」「人間以外の生物」「人間」というように分化し区別されて行くようです。
  そうだとすると、自閉スペクトラム症」の場合は、何らかの事情に因って「投影/投影同一化」を通して移行対象と十分に交流すること]によるこの最初の
「アニミズム化」がうまく成立せず、むしろ「物」の方が幼児生命的感覚を浸蝕し同一化しようとしている、と考えることができそうです(これは「受動的同一化」或は「逆同一化」と言えるでしょう)。

 ここからは私達の想像力が試されます。
 もしもそのようにして移行対象と十分に交流すること]が成立せず、逆に
「物」の方からの逆同一化をまさに被らんとしているとすれば、その時ヒトの仔はどうなるでしょうか?
 筆者が想像するには、その仔にとって外界は永遠に「馴染みの無い、不案内なもの」に留まります。その仔は外界からの不意の浸蝕に備えて常に外界に対して身構えている必要があります。その仔にとっては「今ここ」の具体的体験が頼りにできる全てであり、「今ここ」に無いものを別の対象の内に仮託することもできません。つまり、『快感原則の彼岸』に於いて
フロイトが考察した、彼の甥の「糸車遊び」も成立しないのです。従って抽象化(象徴化)は達成されず、対象関係はあくまでも具象的即物的な「物との関係」以上には発展して行かないわけです。
[補足3]アスペルガースキゾイド」問題
 これは、より一般的には自閉スペクトラム症A群パーソナリティ障碍」問題と言うべきでしょうが、議論の拡散を避ける為に、ここではアスペルガースキゾイド」問題とさせて頂きます。
 既に両者は
自閉スペクトラム症の構想に於いては殆ど同一視されています。しかし、両者を同じものと見ることに筆者は疑問を禁じ得ません。そこで、[補足3]~[補足5]に於いて、そのことにつき少々論じさせていただきたいと思います。
 ここではまず、両者の症候論的類似性について押さえておきましょう。

 スキゾイドschizoid(シツォイトSchizoid)というのは、統合失調症の病前性格論の中で、ドイツの精神医学者クレッチマーKretschmer,E.が指摘した、次のような気質標識を持った類型です。
(1)非社交的、静か、控え目、真面目、変わり者
(2)臆病、恥ずかしがり、敏感、繊細、神経質、興奮し易い、自然や読書の友
(3)従順、気立てよし、正直、冷静沈着、愚直
 これには、次のような人格像が含まれています。
(A)過敏型
  • 敏感かつ情緒不自然な人
  • 怒りっぽく神経質な人
  • 繊細で内向的な人
  • 熱情的で純粋な理想家
(B)中間型
  • 冷淡な支配者
  • 首尾一貫した体系的理論家/形而上学者
  • 繊細冷静な貴族的形式主義者
  • 粘り強い精力家
(C)鈍感型
  • 冷淡で傍若無人な人
  • 素直でない変わり者
  • 怒りっぽくデリカシィ不足の人
  • 注意散漫で不活発な人
(『増補版精神医学事典』弘文堂「分裂病質」

及びクレッチマー著『医学的心理学』(邦訳,みすず書房)より、一部改変(下註)

(註)クレッチマーの時代には学者は結構言いたい放題でしたので、今日では不適切な表現も多々あり、一部を改変しています(とは言え、尚十分にうまい表現にはなっていませんが…)。
 これらの人格像を見ますと、一口にスキゾイドと言ってもかなり多様な下位(サブ)類型(タイプ)を含んでいることに少々驚かされます。
 「正常」者に於いても認められるこれと同じ気質分裂気質schizothymia(スキゾサイミア)と呼ばれ、
(1)敏感(過敏)と鈍感(冷淡)の共存
(2)突飛さと頑固さの共存
(3)感情と思考の二者択一的様式
(4)緊張し固まったぎこちない動作
 などが、その特徴として挙げられています。

(『増補版精神医学事典』弘文堂「分裂病質」より、一部改変)

 クレッチマー自身は、分裂気質schizothymia(スキゾサイミア)に関して次のように述べています。


分裂気質では、強い感情を持った個々のコンプレクスに対しては極めて敏感に反応し、何か他の刺戟がいきなりそれからもぎ離すのでなければ、何時までも強くその中に固着している。一方彼等はその他の種々の刺戟に対しては鈍感、冷淡で全然反応を示さない。その上彼等には印象受容能力と表現能力との間に不一致があり、行動障碍を来たし、その為彼等が活発に感受した印象を直ちに消化することができず、容易に感情の鬱滞を来たし、その情動の経過中に容易に複雑な思いもかけぬ脇道に紛れ込んでしまうこととなる。
 それ故単に鈍感な欠陥に陥った人を除けば、彼等の精神的リズムは極めて複雑で予測し難い。彼等は長い間執拗に一つの事に固着しているかと思うと、急にそれから飛躍し、突然激しく反応し、それから再び元のように長い間鈍感な状態に落ち込んで行く。
 従って
分裂気質の精神的テンポは、しばしば飛躍性と固着不変性との間を往来する。(『医学的心理学』邦訳Ⅱ44-45頁)

分裂気質者の生活態度は自閉、つまり自分の殻の中に閉じ籠った生活に傾き易く、境界を作った個人的区域を作り上げてしまい、内面的な現実離れした夢想や観念や原理の世界を作り、自我と外界とを鋭く対立させ、無関心或は過敏な為に人間仲間から退却し、或は人間仲間の間を冷たく平然と動き廻るが、相手に対する顧慮や内面的な交通を欠く。(『医学的心理学』邦訳Ⅱ45-46頁)

 もうお分かりのように、これらの特徴は、幼少時の記載が無いことを除けばアスペルガー障碍のそれとほぼ重なっています(次表)。

表.アスペルガー障碍スキゾイド/スキゾサイミアの比較(下註)
アスペルガー障碍 スキゾイド/スキゾサイミア



愛着形成不全と自体愛的傾向(接触障碍)

⇔視線を合わせないが、ちゃんと見て身構えている

臆病、恥ずかしがり、敏感、繊細、神経質
自己中心性=「他者」の不在(社会性の障碍)
遠慮が無い⇒傍若無人で高踏的態度
非社交的興奮し易い
敏感(過敏)と鈍感(冷淡)の共存
ユーモアの欠如 真面目、正直、冷静沈着、愚直






関心の偏りと拘り(強迫性)と空想癖

⇒余人にできないものの見方(「異常な本質観察眼」)

変わり者
自然や読書の友
学習困難とひどい不器用さ
⇒一切を自分の経験や考えで創り出す (類稀な独創性)

特有の言語新作と滑稽な言動

突飛さと頑固さの共存
緊張し固まったぎこちない動作
客観的観察と抽象的思考への親和性

全ては意識的知的に行われる

感情と思考の二者択一的様式
(註)「アスペルガー障碍」に関しましてはAsperger,H.の、「スキゾイド/スキゾサイミア」に関しましてはKretschmer,E.の記述を基にしています。

 有名な事ですが、エルンスト・クレッチマーは彼の気質論を(ゆる)かながらも体型論と関連させていて、スキゾイドは細長型である率が高いとされています。
 
ハンス・アスペルガーの報告した少年4例の内 、仮死出産の既往のある第4例を除く少年3例では、第1例フリッツ,V.(6歳)と第3例エルンスト,K.(7歳半)はいずれもその時点で平均身長よりも10cm以上背が高く痩せ型(つまりクレッチマーの言う細長型)でした。しかし、「この類型の本質的特徴を見事に示している」とされた第2例ハロ,L.(8歳半)は背がやや低く筋肉質でずんぐりした体格で、肥満者や拳闘家のよう(つまりクレッチマーの言う肥満型か闘士型)だとされています。
 勿論、まだ児童期のことですので、成人を対象としたクレッチマーの議論をそのまま()()るには無理があるのかも知れませんが、それでも少々意外な思いを禁じ得ません。
 因みに、ハンス・アスペルガー自身は(くだん)の論文の「むすび」に於いて、彼の報告した自閉的精神病質(die‘autistischen Psychopathen’)クレッチマー分裂気質(Schizothym)イェンシュJaensch,E.R.不統合人格(Desintegrierte)ユンク内向性思考型(introvertierten Denktypus)との間に「若干の類似がある」とは認めていましたが、これらに関しては小児期にどのように振舞うかが述べられていない為に比較し得るものが無いことを指摘し、「我々の子供が成長してどうなるかを示した時に、対比が必ず実を結ぶであろう」と述べるに留めていました。
 現在では、「成人期の症例で、発達歴をとらずに症状レヴェルのみで診断しようとすると、アスペルガー症候群スキゾイド・パーソナリティ障碍を識別することは困難である」(山崎晃資「成人期のアスペルガー症候群の診断上の問題」『精神医学』50(7):641-650,2008)と認められています。

 近年、多くの論者が指摘していることですが、成人精神科医(成人を対象とする精神科医)はしばしば患者さんの発達歴を詳細にとっておらず(そもそも成人患者では発達歴に関する客観的情報が得難いのですが)、「発達歴をとらずに症状レヴェルのみで診断しようとすると、アスペルガー症候群スキゾイド・パーソナリティ障碍を識別することは困難である」とすれば、近年に至るまで
アスペルガー障碍の成人の大半がスキゾイドと診断されていたことは間違いないでしょう。
 そうであれば、
クレッチマーその人もまたアスペルガー障碍スキゾイドと診断していたということは、大いに考えられます。
「これまでschizoidと呼ばれていたグループは実はその大半は高機能広汎性発達障碍であったのではないか」(杉山登志郎「成人期のアスペルガー症候群」『精神医学』50(7):653-659,2008)とも考えられるわけです。
(註)アスペルガー症候群高機能自閉スペクトラム症クレッチマースキゾイド(シツォイト)とDSM‐ⅣやICD‐10のスキゾイド・パーソナリティ障碍は、それぞれ完全に同じものというわけではありませんが、ここでの議論に於いては、特に区別する必要はないと思われます。
 
クレッチマーが典型的にそうであったように、かつてのドイツ圏の精神医学者は(事の当否は別として)、身体への顧慮を決して怠りませんでした。しかし、スキゾイドという存在様式はゲルマン系、中でも英国人の間でかなり人気があるらしく、英国の精神分析的対象関係論は即ちスキゾイド論だと言っても過言ではないと言われています。
 というわけで、
クレッチマーの多分に体質論的スキゾイド(シツォイト)論は、英国でフェアベアンスキゾイド論、ウィニコット「偽りの自己/本当の自己」論、レイン「引き裂かれた自己」論のような力動論的理解に化け、それが更にDSM‐Ⅲ,‐Ⅳに反映されて今日に至っています。
 なお、ICD‐10ではちゃんと、スキゾイド・パーソナリティ障碍には「
アスペルガー症候群を除く」とされていますが、実際にはそれがかなり困難な作業であることは、上述のとおりです。
[補足4]アスペルガー統合失調症」問題
 ところで、このように
アスペルガー障碍スキゾイドとが臨床診断上大きく重なっているとすると、奇妙な事実に突き当たります。即ち、児童精神科臨床からはアスペルガー障碍統合失調症との関連性はこれまでのところ否定的に捉えられており、かのハンス・アスペルガーもまた、自身の抽出した「自閉的精神病質」統合失調症とは無関係と見ています。スキゾイド統合失調症の病前性格として抽出されてきたのとは対照的なのです。

アスペルガー障碍統合失調症
スキゾイド統合失調症

 この矛盾はどのように考えればよいのでしょう。

 筆者には、この矛盾は見掛け上のものに過ぎないと思われます。

 まず、
「統合失調症」の概念及び病像の時代的変化という問題があります。例えば、ハンス・アスペルガーが依拠していました当時の「統合失調症」とは、彼自身の言葉を借りれば「進行性の人格崩壊」を伴うものであり、今日私達がイメージする「統合失調症」とはかなり異なっています。

 次に、両者の数的分布の問題があります。仮に下図のように、
広汎性発達障碍アスペルガー障碍)群の方が統合失調症群よりも数的に十分大きければ、広汎性発達障碍アスペルガー障碍)で統合失調症を発症しない確率も相当に高くなります。
 そうすると、
統合失調症観察者の側から見れば、両者の間にかなりの関連性があると見えても、広汎性発達障碍アスペルガー障碍)の方から追跡すると、さほどの関連性は無いようにも見え、関連性が否定的に捉えられても不思議ではないのです。

 実際のところ、アスペルガー障碍で抽出されている様々な特徴は、かつて統合失調症者の病前性格/行動特性として論じられたそれとも大きく重なっています(下表)。
表.統合失調症者とアスペルガー障碍者の行動特性の比較
統合失調症 アスペルガー障碍(註1)
認知
障碍

過覚醒
(hyper-
arousal)
一時に沢山の課題に直面すると
混乱してしまう
全体の把握が苦手で、
自分で段取りをつけられない
問題解決方法を見つけることが苦手
新規の或は複雑な状況で
どう振舞えばよいのか分からない
状況の変化に脆い、
特に不意打ちに弱い
慣れるのに時間がかかる
容易に寛がない、常に緊張している
受身的で注意や関心の幅が狭い 関心と活動の範囲が限局的で常同的反復的(ICD-10)
常同的で限定された型の興味だけに熱中する(DSM)
物体の一部に持続的に熱中する(DSM)
興味・関心の狭さ、変わった対象への強い関心
融通が利かず杓子定規
形式に拘る
特定の、機能的でない習慣や儀式に頑なに拘る(DSM)
厳正に規則を守る(Wiki)
反復的な決まり
常識と
共感覚
(sensus communis)
現実吟味力が弱く、高望みしがち 実現不可能な解決方法に固執する
世間的・常識的な
思考・行動を取り難い
社会的・感情的に適切さを欠く行動
社会的なニュアンスを理解できない
社会的に不適切な行動をしても気づかない
他人の自分に対する評価には
敏感だが、他人の気持ちには
比較的鈍感
相互的な社会的関係の質的障碍(ICD-10)
対人的または情緒的相互性の欠如(DSM)
社会性の欠陥[極端な自己中心性]
他人の表情・動作・言語表現を「読む」ことが困難
自分を中心に物事を考えがち
視点の変更ができない
自我
境界(註3)
(ego
boundary)
話に主語が抜ける 不適切な言葉の使用法が多い
曖昧な自己像 表情や動作で自分の意思を表すことが下手
秘密を持てない 多弁傾向

言語的
コミュニ
ケー
ション

拙劣
話や行動に接穂が無く唐突である 対人的相互作用を調節する多彩な
非言語性行動の使用の著名な障碍(DSM)
身体言語のぎこちなさ/粗雑さ
曖昧な状況が苦手 他人の表情・動作・言語表現を「読む」ことが困難
場の雰囲気を理解できない
社会的シグナルの理解に欠ける
場に相応しい態度を取れない
指示はその都度一つ一つ
具体的に与えなければならない
文意の把握困難
表面的・暗示的な意味の取り違えなどの理解の悪さ
冗談が通じ難い、
堅く生真面目
行間を読まないコミュニケーション(Wiki)
文意の把握困難、ユーモア感覚に欠ける
孤立
傾向
(註2) 他人と友好関係を築き難い
発達の水準に相応した仲間関係を作ることの失敗(DSM)
楽しみ、興味、成し遂げたものを
他人と共有することを自発的に求めることの欠如(DSM)
仲間はずれにされ易い
時間
(註3)
焦り先走る 実現不可能な解決方法に固執する
経験から学ぶことができない
同じ失敗を何度も繰り返す
リズムに乗れない 著しく不器用(ICD-10)
合併症 (註4) 鬱状態に陥り易い
精神病エピソードが成人早期に出現することがある(ICD-10)
AD/HD(注意欠陥優位型)の診断基準を満たすことが多い計算や数学的操作の困難(算数障碍)
常同的で反復的な衒奇的運動(DSM)
運動の不器用さ(左半身の運動機能が弱い)
協調性運動障碍(左半身でより顕著)
視野検査で左側無視、視覚-空間認知機能の低下

(註1)表中の「アスペルガー障碍」には、非言語性学習障碍の特徴も入れています。
(註2)「孤立傾向」の記述が統合失調者の行動特性に欠けているのは、わざわざ記すまでもないくらい当然のことだと見做されている為ではないか、と思われます。尚、表の大項目の立て方は、昼田源四郎氏の『統合失調症者の行動特性』を基に、「孤立傾向」と「合併症」を追加しました。
(註3)この「自我境界」と「時間性」という項目に関しては、「統合失調症「アスペルガー障碍とでは対応が今一つ十分ではないように見えますが、これには一つには、「アスペルガー障碍に於いては「自我境界」や「時間性」という観点からの観察検討が未だ十分になされていない為だと思われます。
(註4)
「統合失調症」のいわゆる「微細な神経心理学的異常」に関しては、それが「統合失調症」の本質と関連しているか否かは別として、以前から多くの報告があります。

「統合失調症」は『統合失調症者の行動特性』(昼田源四郎,1989)、
「アスペルガー障碍」はICD‐10、DSM‐Ⅳ、
ギルバーグの診断基準、
「非言語性学習障碍」
は『非言語性学習障碍の子供に見られる特徴』(榊原洋一,2002)
からとりました。]

 この表から読み取れるのは、少なくとも「アスペルガー障碍」を含む「高機能広汎性発達障碍」の3大主徴である「狭い興味関心と強迫的拘り」「社会性の障碍」「コミュニケーションの障碍」は、「統合失調症者の行動特性」完全に重なっている、という事実です。
 レオ・カナーハンス・アスペルガーも、彼等が注目した事例の特徴を表すのに、オイゲン・ブロイラー「統合失調症」の4大主徴の一つに挙げた「自閉」Autismusを用いたのですが、それは決して不用意な同一視ではなかったと思われます。


 アスペルガー障碍を含む自閉症統合失調症との関係に関して、別の疾患単位として峻別しようとする動きが根強い中、現代ドイツの児童青年精神医学の大家ラインハルト・レンプLempp,R.は両者を「自分自身をみる能力の障碍」「副現実への滞留(主現実への乗り越え困難)」という点に於いて同じものだと主張し、次のように述べています。

原則的には自閉症からある種の統合失調症病像への移行もあり得る。精神的負荷のもとで、とりわけ思春期と後期思春期には特徴的な統合失調症性の症候を伴った代償不全という事態が起こる。そのような患者を経験のある成人精神科医に紹介すると、彼は横断的所見を手掛かりに統合失調症という診断をするのを躊躇(ためら)いだろう。(レンプ著『自分自身をみる能力の喪失について』邦訳166頁)

時にはその代償不全は、確定的に、少なくとも長期に亘って存続し、その時には慢性統合失調症の古典的な像を成立させる。この移行は、両障碍の「親近性」即ち共通の病因論を支持している。(同書167頁)

いずれにしても横断的には、慢性的に病む統合失調症者の自閉的行動と、自閉症の重度の症例の自閉的行動の相違は原則、認識されない。統合失調症幼児自閉症の両者で、オイゲン・ブロイラー統合失調症の症状として自閉の記述の中で既に描写したことが通用する。(同書167頁)

このような移行は勿論、逐一区分できる疾患単位という考えと矛盾する。が、臨床的に疑うことができないし、決してそれほど珍しくもない。(同書168頁)

 自閉症統合失調症との見かけ上の違いに関しては、レンプは「個人とその人間の共同体との間の関係(=主現実/公的現実への参入)」が早期乳幼児期に不可能にされているかひどく妨害されている前者と、この遮断と制約がこの共同体の中で多かれ少なかれ正常な関係構築の後に始めて起こった後者とでは、全く異なった精神病理像が発生するに違いないことに注意を促しています。(レンプ著『自分自身をみる能力の喪失について』邦訳164頁;下線部強調は引用者)


[補足5]再び「アスペルガー障碍」「スキゾイド」の問題へ
 以上長々と述べてきましたが、実のところ筆者はアスペルガー障碍スキゾイドとは(例えば軟骨魚類のサメと水棲哺乳類のイルカのように)「現象型はかなり似ていても、その成り立ちは全く異なっている」という意味で、似て非なるものだ(或は、別のものとして定義すべきだ)と考えています(次表)。
 そして、両者は
共に統合失調症の(より精確には精神病性破綻の)リスク・ファクターなのだと思いますが、発症後の経過や治療反応性にはかなりの差も見られる筈なのです(⇒『統合失調症の三重外傷モデル』『精神科疾患論』参照)。

 恐らく、かつて「統合失調症者の病前性格/病前特徴」として抽出された諸特徴の内、特に原言語ゲームに関連した記号化能力(間接化能力)の障碍に関しては、当時の論者が「統合失調症と診断されたアスペルガー障碍」を見ていたのではないか、と推測されます(それは診断の誤りではなく、「統合失調症」とはそういう障碍をも含んだ概念だった、ということだと思います)。
 以上の議論を暫定的にまとめますと、下の表のようになります。

アスペルガー障碍 スキゾイド
共通項 世界との不自然な関わり/空想好きの「変わり者」/ぎこちない言動
「他者」 「他者」の未成立 「他者」の忌避
「自己」 「自己」の未成立 「自己」の秘匿
成因 先天的制約>後天的防衛 先天的制約<後天的防衛
認知特性 直接的 間接的
論理形式 述語的状況性の優位 主語同一性の優位
力動的特徴  投影同一化の不全  「偽りの自己」防衛
〔雑談〕スポックデータ
 日本ではそれほどメジャーではないかも知れませんが、不朽の名作SFドラマ(と筆者の思う)『スター・トレック』シリーズに、高度に論理的であるということで共通した二人の重要な脇役が存在します。

 第一の人物は、『スター・トレック』のオリジナルシリーズにヴァルカン人と地球人のハーフという設定で登場するミスター・スポックです。ヴァルカン人というのは『スター・トレック』シリーズの中で、「感情は平和の敵である」という哲学の下に極度に感情を抑制することに成功し、その為に「冷血漢」のようになっている種族とされています。彼は地球人とのハーフである為に、実は感情を解することができるのですが、感情を否定しあくまでもクールでストイックなヴァルカン人であろうとし、それが却って彼のキャラクターに人間(地球人?)的な深みを与えていました。

 第二の人物は、く『スター・トレック』のネクストジェネレーションシリーズにレギュラーで登場するデータです。こちらはアンドロイドという設定で、感情を解するチップを欠いていて、冗談も分からず空気も読めず、しかしどういうわけか感情というものに憧れる愛すべき存在として登場します。そして、シリーズの進展の中で、徐々に感情を解するようになっていくように描かれています。

 ちょっと乱暴な対比かも知れませんが、
スキゾイドアスペルガー障碍の異同を考える時に、この二つの人物設定の共通点と相違点が参考になるのではないか、と思います。

[補足6]「精神病=脱落」意識への配慮?
 アスペルガー障碍
に関わる児童精神科の方々が、半ば強引と見えるほどに「アスペルガー障碍統合失調症とは無関係だ」と主張される背景には、統合失調症との近縁性を認めることによってアスペルガー障碍の方々やそのご家族が、「統合失調症」という言葉の持つネガティヴな含意による悪影響を受けることへの危惧が存在するのかも知れません。
 そうだとすれば、その事情は分からないではないですが、仮にそのようにして
アスペルガー障碍は“救い出す”ことができても、他方で「統合失調症」はより特殊な病として取り残され、一層疎外されることになるでしょう。


[補足7]治療精神医学と神経発達症
 はかつて、「治療精神医学オープンセミナー」に於いて、アスペルガー症候群に関して「〈大人になれば治ってしまう〉と書いてあるものに何故こだわるのか」と少々力を込めて発言したことがあります。〈原因不明だが脳の器質的障碍である〉とされる点が、かつての統合失調症と同じ論だ」とも言って、発達障碍論を批判していました(筆者の記憶に拠るものですので、一字一句このとおりではありませんが)。
 「器質的異常を強調することはそれ自体、人間としての連続性を見失わせることによって極めて反治療的である」という治療精神医学の認識からは、当然の帰結です。

 しかし、これには一定の留保が必要なようです。

 ハンス・アスペルガー自閉的精神病質(=アスペルガー症候群)に関する最初の論文で確かに「ことに平均以上の才能のある自閉的精神病質では(中略)はなはだ多くの場合に良い職業能力を持ち、社会人、それもしばしば高い地位についていて優れており、これほどの仕事をするのは自閉的人物だからこそなのだと思うほどのこともある。」「自閉的精神病質は知的障碍がないかぎり、ほとんど皆が就職に成功し、その多くは知的な高度の専門的職業、また高い地位についているのは内心驚くほどである。」「これらの性格が、どれほど変り種であっても、発達も適応も可能な人格であり、発達の過程で以前には思いもしなかった社会的適応の可能性が浮かびうる」と述べています。
 かなり楽観的とも見える彼のこのような記述の背景には、ナチス崩壊以前のこの時代(1944)、誤って素質的劣格者と見做されることは抹殺をも意味しかねない状況があった、とも言われています。

 先に紹介しましたの発言からは、あたかも「治療精神医学には〈発達障碍〉の占める場所は無い」かのように感じられます。
 しかし、次のことは指摘しておかねばなりません。即ち、の臨床に於ける基本的な着想と技法が、精神分析的な心的防衛モデルよりもむしろ未成熟な主体を呼び出し醸成する」という発達障碍モデルに基づいている、という事実です。
 狭義の発達障碍ほどではないにしても、統合失調症の臨床では、この未成熟な主体を呼び出し醸成する」というモデルが不可欠なのです。
 筆者は近年益々、治療精神医学の理論も技法も、まさに発達障碍に対するものなのだ、という感を強くしています。



2.集中困難/多動症

 これは、1930年代のminimal brain damage(微細脳損傷)、1960年代のminimal brain dysfunction(微細脳機能障碍)を経て不死鳥のように(よみがえ)た概念です。「ありもしない」と言っては語弊があるかも知れませんが、想定されただけで確認されなかった「微細な」障碍の存在が、またまた「推定されている」のです。
1968年DSM-Ⅱ⇒hyperkinetic reaction of childhood(小児多動反応
1980年DSM-Ⅲ⇒attention deficit disorder+or-hyperactivity(注意欠陥障碍±多動)
1987年DSM-Ⅲ-R⇒attention deficit hyperactivity disorder(注意欠陥多動性障碍)
1994年DSM-Ⅳ⇒attention deficit/hyperactivity disorder(注意欠陥/多動性障碍)

2013年DSM-5⇒attention deficit/hyperactivity disorder(注意欠如/多動症)

〔Wikipediaによる、より中立的な情報はここにあります。〕

〔Wikipediaによる、国内外の議論に関する情報はここにあります。〕


1)AD/HD脳器質性の発達障碍と言うこと不思議とその功罪

 AD/HDも近年『のび太・ジャイアン症候群』(司馬理英子著)等で紹介され、また「学級崩壊」の(ひき)(がね)になる存在として注目されたりもしました。当時のNHKの特集で、アメリカの子供の実に50人に一人が、AD/HDに有効とされているmethylphenidate(商品名リタリン)という覚醒剤に類似した薬物を服用している、と紹介されていたのも衝撃的でした。
 [
AD/HDは①不注意、②多動性、③衝動性、という行動特性を3主徴とする発達障碍である]とされ、更にADHDは、神経生物学的障碍であり軽度発達障碍として理解すべきものである]田中康雄「ADHDの診断と治療」『臨床精神医学』2002年第31巻第9号)ADDADHD脳器質性の発達障碍なのである市橋秀夫「成人におけるADD,ADHD 特集にあたって」『精神科治療学』第19巻第4号2004年4月)と断じられていますが、筆者は実は2007年8月時点で、このような意味でのADDAD/HDという概念の妥当性には疑問を抱いています(註:ADDというのは「注意欠如症」attention deficit disorderで、AD/HDの亜種のようなものです)。
 実は田中氏は同じ論文で市川宏伸「ADHDへの臨床研究総論」(中根晃編『ADHD臨床ハンドブック』金剛出版,2001年)を引いて[現在、
AD/HDは中枢神経系の発達のアンバランス(神経生物学的障碍)という見解が広く認知されているが、原因の特定は困難「原因にいかに近づくか」の段階にあると言える](田中康雄「ADHDの診断と治療」『臨床精神医学』2002年第31巻第9号)とも述べておられますが、それにもかかわらず市橋氏のように「脳器質性の発達障碍なのである」(先述)と断じられているのは大変奇妙な事ではないでしょうか。
 このような事情は「統合失調症」の場合と全く同じで、は恐らくその事から、「発達障碍」という概念にも強い懸念を表明しています。

 しかし筆者は、AD/HDを「脳器質性の発達障碍」と言うことには臨床上一定のメリットが存在することも認めざるを得ない、とも感じています。何故なら、この脳器質性の発達障碍という規定は意外に当人に受け容れ易く脱落意識には結びつき難いようで、しかも生活上とかく不都合とされ易いその行動特性を脳器質性の発達障碍と規定することで、クライエント(或いは児童)を有害無益非難叱責から守ることができるからです。
 しかし、それはデメリットと表裏を成しています。そしてそれは、そのようにして不都合な行動特性が免責されてしまうことが喧伝されることで、過剰な「自己診断」が横行しつつあることにも現れていると思います。


2)更にラディカルなAD/HD

 今までのところ多くの論者は、ADDAD/HDに関して、特異的なADDAD/HD的素因としての神経生物学的障害の先在を仮定しています。しかし筆者は、仮に何か存在するにしても、それだけでは決してADDAD/HDとして結実しない非特異的な素因に過ぎないのではないかと思います。
 人間のは大きな潜在的発達能力と可塑性を具え持つ上に、先天的/後天的を問わず、物理的、生物学的、心理社会的諸環境の中でそれら諸次元との相互作用の中で発達するものですから、たとえ後年AD/HDなる状態が発現したとしても、その第一義的要因を先在する特異的な神経生物学的障碍と断ずる根拠は何処にも無いと思います。

〔Wikipediaによる、より中立的な情報はここにあります。〕

〔Wikipediaによる、国内外の議論に関する情報はここにあります。〕



3.限局性学習障碍

 昔から本邦でも「読み書き算盤(そろばん)」と言って、字の読み書きと計算能力は学習技能の基本と見做されて来ました。ところが、知能検査上全般的な遅れは無いものの、字の読み書き或いは計算が特異的選択的に極端に困難な人々が見出され、「(特異的)学習障碍」specific learning disorderと総称されるようになり、更にDSM-5の訳語で「限局性学習症」とされて今に至っています。

(註)learning disorderlearning disability
 
「学習障碍」という術語には、上記のlearning disorderと、文部省(当時)が1999年に定義したlearning disabilityとがあり、両者共にLDと略されもしているのですが、後者は「聴く、話すa)読む、書く、計算するb)または推論するc)能力の内の特定のものの習得と使用に著しい困難を示すもの」とされていて、b)の「限局性学習症」の他にa)の「コミュニケーション症」、更にc)の自閉スペクトラム症を思わせるような特徴を持った一群をも含んでいます。



4.「高機能神経発達症」

「反応性愛着障碍」RAD

〔この部分2009.11.03〕

 反応性愛着障碍(RAD:reactive attachment disorders)というのは、平均的に期待される養育環境が得られなかったことによって子供に生ずる、対人的愛着関係の障碍です。自閉スペクトラム症は常に、注意欠陥/多動性障碍(AD/HD)もまたしばしば、愛着形成の障碍を呈しています。それでは、両者はどのような関係にあるのでしょう。
 発達障碍の臨床と研究に長年従事されている杉山登志郎氏は、愛着障碍の抑制型は広汎性発達障碍(自閉スペクトラム症)に非常に類似しており」「脱抑制型はADHDによく似ている」と指摘されています(『発達障碍の子どもたち』151頁)。


1)高機能自閉スペクトラム症反応性愛着障碍

 この両者に関して杉山登志郎氏は、広汎性発達障碍(自閉スペクトラム症)反応性愛着障碍か診断に迷った症例では「治療を行いながらフォローアップをすると、反応性愛着障碍の場合は対人関係の在り方が著しく変化して行く」「特に入院治療によって集中的なケアを行うと鑑別はより容易となった」とも述べられています(同書152頁)。

 他方で同氏は、「一般的な家庭で生じたネグレクトのレヴェルでは、広汎性発達障碍(自閉スペクトラム症)との鑑別が問題となるような愛着障碍は生じない」とも記されています(同書152頁)が、鑑別困難だったケースの殆どが里親養育か児童養護施設入所児であり、家庭に育った子も非常に激しい虐待ネグレクトかその両者を受けていたことをその根拠とされています(同書152頁)。
 この記述は同書が一般読者向けのものであることからの配慮かも知れませんが、そのまま読めば、里親養育や児童養護施設での養育が「一般的な家庭で生じたネグレクトのレヴェル」とは違って「非常に激しい虐待ネグレクトかその両者」に匹敵するとも取れてしまいます。勿論著者の意図はそのような処には無いでしょう。実際には里親養育や児童養護施設での養育にも大きな幅があるのと同様に、「一般的な家庭」での養育にも大きな幅があると考えるべきです。だとすれば最早、「一般的な家庭で生じたネグレクトのレヴェルでは、広汎性発達障碍(自閉スペクトラム症)との鑑別が問題となるような愛着障碍は生じない」とは言えなくなります。

 児童期に治療の場を訪れたケースに関しては、冒頭に紹介しましたような鑑別法が恐らく可能でしょう。しかし、思春期以後に臨床の場に現れたケースに関してはどうでしょうか。たとえ反応性愛着障碍の場合でも、その自閉スペクトラム症様パターンはある程度固定してしまっているのではないでしょうか。本人や家族から子供時代の「激しい虐待ネグレクトかその両者」の存在が証言されることもあるでしょうが、そういった証言が必ず得られるとも限りませんし、客観性に問題があることも少なくありません。
 故に、思春期以降のケースに関しては、両者の鑑別は一層困難となるでしょう。だとすれば、私達は思春期以降の自閉スペクトラム症様パターンを見た場合、主に先天的要因による仮想的な一次性自閉スペクトラム症と、反応性愛着障碍による二次性自閉スペクトラム症のいずれの可能性をも視野に入れておく必要がありそうです。


2)AD/HD虐待による多動性行動障碍

 同氏はまた、本来のAH/HDの他に、虐待によるAD/HD様症状(多動性行動障碍)があることを認めておられます。AD/HD虐待を誘発し易い、という事情とは別に、です。その上で、両者の違いにまで触れておられます(『発達障碍の子どもたち』159-160頁)。
 同氏によれば、虐待によるAD/HD様症状は、

①症状に日内変動が大きいこと(鬱病のように夕方~夜にテンションが上がる)、
②対人関係が単純率直ではない、そして
③困難に直面すると朦朧となったり記憶がとぶ等の解離症状が見られる、

といった点で、本来のAD/HDとは異なり、薬剤反応性も異なる(本来のAH/HDでは覚醒剤系の中枢神経刺激剤が第一選択であるのに対して、虐待由来のAH/HD様症状では中枢神経刺激剤は無効で、少量のSSRI非定型抗精神病薬のカクテルがしばしば有効)とのことです。
 ここまできちんと指摘されますと、AD/HDを仮想的な「本来のAH/HD虐待由来のAH/HD様症状とに論じ分けざるを得ないように思われます。
 杉山氏はあくまでもAH/HDという概念を仮想的な「本来のAH/HDの為にとっておられますので、虐待由来の方はAD/HD様症状と表現されています。しかし、現時点で実際に両者を明確に区別しておられるのは恐らく同氏くらいのもので、一般には両者共に「AH/HD」と診断されているように思われます。故に、ここでも両者をそれぞれ一次性AD/HD二次性AD/HDとしておきましょう。


3)一次性愛着形成不全二次性愛着形成不全
 「一次性」「二次性」と言っても、それらは理念型に過ぎず、実際には先天的要因と後天的要因が様々な割合で複雑に絡み合っていることでしょう。そのことを踏まえて「発達障碍」と「愛着障碍」の関係を図式化すると、大まかには下図のようになります。

4)愛着形成不全自己形成不全
 上図に既に記していますが、「愛着形成不全」は同時に「自己形成不全」でもあると思われます。それは、ほどよい愛着形成健康な自己をもたらすであろう、という観測に基いています。
 愛着形成不全」を「自己形成不全」と言い替えることができるとしますと、私達はこれを更に
統合失調症躁鬱病への「脆弱性」を巡る議論と接続することができそうです(⇒この事に関しましては『「精神疾患」再考』で論じています)。



5.成長発達に向けて
      =
抱える環境の提供

 結局のところ「統合失調症」と同じく、こころの発達にとってよさそうなできる限りの事をするしかないのであって、そうすると、このHPで紹介している治療論と別のものは何も無い、ということになるでしょう。「治療強迫」に陥って「角を()めて牛を殺す」ようなことにならないよう注意すべきことも、他の病態に対する場合と同じです。
 生物学的な発達制限要因が存在しているのではなく成育環境要因が主だったとしても、「だから治療的関与によって速やかに治せる」とは限りません(そもそも多くの精神疾患が「速やかに」は治せません)。

 そのように考える時、「発達障碍」を有する子供達に提供すべき「抱える環境」としては、

①個別に肌理(きめ)細かな学習指導が可能で、
②「いじめ」等による二次的障碍を予防でき、
③子供が安心し、かつ自尊心を持てるような環境

ということになるでしょう。
 先に紹介しました杉山登志郎氏は、児童期の場合、何よりも子供が授業に参加できるかどうかを基準に学校/学級を選ぶべきだ、と指摘されています(『発達障害の子どもたち』196-197頁)。



薬物療法に関する補足]

薬物療法について、少し補足しておきます。

出典は、
(内山登紀夫・水野薫・吉田友子編
『高機能自閉症・アスペルガー症候群入門』46頁「薬物療法」,
中央法規出版,2002)です。


自閉症を根本から「治癒」させるものではありません。
しかし、他の療養的働き掛けと並行して
薬物療法を行うことで、
指導をし易くしたり、指導の効果を上げたり、本人の苦痛を緩和したり
できる場合があります。

の効き目は
一時的なものであるにせよ、
が効いている間に本人が学んだ事は、
が切れた後で消えてしまうわけではありません。
か療養かと二律背反的に考えるのではなく、
の長所と短所を正しく理解した上で、
選ぶ事のできる選択肢として
持っておくというのが、
現実的な考え方では
ないでしょうか。

確かに
には
副作用があります。

使わずに済むならば使わない
にこしたことはありません。ただ、使った場合の
プラス面が副作用などのマイナス面を上回ると考えられる
場合には、効果の限界を弁えながら、慎重に使っても
良いのではないかと考えます。

とても興味深い事に、
ここに引用した叙述は、まさに筆者が
「統合失調症」「ボーダーライン」の患者さんに
お話している事柄です
!!!
しかし
上の記述はあくまでも
高機能自閉症アスペルガー症候群の方々や援助者に向けて
なされています。
正統的精神医学に於いては
「統合失調症」「ボーダーライン」の患者さん向けには
何故かこうは語られないのです。
面白い現象でしょ?
(^ ^;)




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