０．診断と方針
１）診断することの意義（と診断への過度の期待）
「診断（見立て）」というものは本来は「表面に現れた徴候（症状）や検査データの異常（偏位）から、その背後にある筈の病態を明らかにする」という営みです。そして、そこから最善の治療指針が導かれることが期待されています。
しかしながら、「内因性」ないし「機能性」、或は「心因性」とされる精神疾患に於いては、検査データの異常は当てにはできず(下註)、病態に関しても大半が未だ仮説段階です。ただ、治療に関しましては、（善い悪いは別として）各「病名（診断名）」別に治療ガイドライン～アルゴリズムが徐々に整備されつつあります。病態そのものが仮説段階であっても「治療」のノウハウは蓄積されていく、というのが「臨床」というものなのでしょう。
（註）これらの精神疾患に於いては、生物学的物理学的検査では、異常はまず検出されません。そのような中で、心理テスト、中でもロールシャッハ・テストは力動精神医学に於いては重用されていましたが、それとて統計的手法による解釈は科学的検証に耐えないようです。
主に辻によってもたらされたロールシャッハ・テストの形式・構造解析による解釈は、病態を明らかにする上で有効ですが、それは既存の疾患カテゴリィ（病名）の体系とは必ずしも対応していません。
そのような中で、専ら「表面に現れた徴候（症状）」を頼りに、疾患分類マニュアルに沿ってそこにある疾患カテゴリィ（病名）に割り振るのが、最近の精神科診断です
患者さんやご家族或いは関係者の中には、「診断（名）」や「病名」さえ分かれば「正しい解決方法（治療法）」が見つかり、「正しい解決方法（治療法）」が見つかれば、すぐに問題は解決する、と考えて、診断に過度の（魔術的な）期待を抱いておられるらしい方がおられます。お気持ちは分かるのですが、そのような意味で役に立つような「診断（名）」や「病名」は、精神科臨床に関する限り期待薄です。
このように問題の多い精神科診断ですが、そもそもそれは一体何の役に立つのでしょうか。思いつくままに挙げてみましょう。
①情報の分類整理のためのラベル
分類整理できない１回きりのユニークな事象は、別の事態に応用することができません。情報は分類整理してはじめて、別の事態に応用することができます。病名は、そうして集められた情報を束ねるラベルとなります。
但し、「分類」という行為は原理的に恣意的なものであることが、数学的にも言語論的にも分かっています。故に、束ねられたものが何かの実体に対応している保証はありません。
②理解した事柄の表現
もしもその内実に的確な名づけ（ネーミング）ができれば、「病名」はその指し示す事態への理解を促します。「統合失調症」Schizophrenieもそうした試みの一つでした。
しかし、そのような意味で患者さん自身に役に立つような病名は、残念ながらDSMやICDには殆ど見当たりません。
③既に蓄積されている情報にアクセスするためのキィワード
書物であれインターネットであれ、既に精神疾患に関する多くの情報が公開されています。先述の「治療ガイドライン」もその一つです。筆者の目から見れば、それらの情報の多くは、残念ながら有害無益なのですが、中に多少は有益な情報もあるでしょう。
そして、それらの多くは上記①に述べました事情によって「病名」の下にまとめられています。故に、「病名」はそれらの情報にアクセスするためのキィワードにもなります。
勿論、有害な情報にアクセスすることによって、誤解や偏見を助長してしまうこともありますが…(-_-;)
この他に、より現実的な問題として、既存の医療福祉制度を利用する際に、公認された「病名」を要求される、ということも無視できません (-_-;)
このように見てきますと、少なくとも精神科臨床の現状に於いては、「診断（見立て）」に積極的な意義を見出し難い、というのが正直なところです。精神医学は現時点に於いても、そこまで成熟していないのです。
次に、各論について見ておきましょう。
［補足］直感的診断、操作的診断、総合的診断
精神医学的診断は、筆者が精神科医になった頃は専ら医師の経験に基づいて直感的になされていました。当時は「精神疾患」の構成も今より遥かにシンプルで、要するに「統合失調症（当時は分裂病）」であるかないか、つまり「非定型精神病」や「躁鬱病」ではないのか、が主な関心事だったのです。
この程度の診断なら、ちょっと経験を積めば何とかなるものです。「何とかなる」というのは「正しく診断できる」という意味ではありません。当時は一般に「分裂病」という診断名が破壊的な脱落意識と結びついていましたので、「分裂病」と診断すれば（直接ご本人に「告知」しなくとも、状況から早晩ご本人もそう確信し）本当に「分裂病」化しました。
その他の「疾患」では、古典的な「ヒステリィ」は余り見られず、「強迫神経症」は症状からすぐにそれと分かります。「神経症」と「精神病」の区別は「抑鬱」で問題になる程度でした。
やがて、「正常」と「神経症」の間に「不登校」が、「神経症」と「精神病」の間に「境界例（ボーダーライン）」や「摂食障碍」、「重症強迫」や「思春期妄想症」等が登場して、診断は少し複雑になります。しかし、それとてもまだまだシンプルなものでした。
筆者が精神科医になって５年ほど経った頃にDSM-Ⅲが上陸してきました。そうすると、研究者達のみならず臨床家達さえもいつの間にか皆、「DSM診断」という訳の分からない言葉を使い始めました。
「DSM診断」というのは、一口で言えば「直接に目に見えるものだけを頼りにする診断」です。そのことは、DSM-Ⅳでも踏襲されました。そこでは、万人に明らかな幾つかの症状が、「疾患カテゴリィ」別に用意されたクライテリアに当て嵌まれば、その「疾患」だと診断されます(下註)。
今年（２０１０年）２月１０日にアメリカ精神医学会は診断と統計のマニュアルの第５版（DSM-５）の草案をウェブ上に公開しています（⇒ココ）。しかし、これもやはり、「直接に目に見えるものだけを頼りにする診断」であることに変わりは無いようです。
総合的診断は、患者さんの「症状」のみならず「在り方」までをも含めた全体を把握する努力を通して下されます。その努力には勿論、生活史や病歴の丁寧な聴取も含まれます。場合によってはロールシャッハ・テスト等の心理検査結果も参照されるでしょう。しかしそれでも尚、完全に「全体を把握する」ということはあり得ませんから、この診断は実際には「おおよその見当」に留まります。そしてまた、この暫定的な「おおよその見当」は治療関係の中で繰り返し推敲されますが、精度が上がるだけで、完結するということは厳密にはありません。
カテゴリィ診断からディメンショナルな評価への移行を目論んでいるとされていますDSM-５では、この「在り方」の部分を「パーソナリティ特性」のプロフィールという形で確保しようとしているようです。しかし、その特性はディジタルに細分化され、それをまたディジタルに０～３の４段階に評価することになっています。そして、それらの評価を機械的に処理して判定することが推奨されているようです。
これは、「在り方」の総合的な把握とは似ても似つかぬものと言わねばなりません。馬鹿馬鹿しいほど煩雑だということもさることながら、そこに挙げられている「特性」は全くディメンショナルではありません。ただ、３７個の形容詞がその本質や相互の内的連関を顧慮されること無く、無理にとしか思えないやり方で６つのグループに分けて並べられているだけです（今回の策定作業全体を通して「科学的エヴィデンスに基づく」と謳われていますので、これも何らかのリサーチから導かれたものなのでしょうが、そうだとしても、論理的思考を欠いたデータ処理だとしか言いようがないと思います）。
しかし、本当に憂慮すべき問題は、そのようなことをすることで、臨床の場が一人の生きている患者さんと向き合う場ではなく、患者さんをさまざまな「症状」や「特性」へと切り刻む場と化してしまうことです。
筆者はDSM-５の「ディメンショナルな診断」という触れ込みに少々期待していましたので、このような現状には失望を禁じ得ません。恐らくDSM-５は、現在進行中の精神医学の地殻変動が余りにも大きなものである為に、それを不完全に反映した過渡的なものとならざるを得ないのでしょう。それがせめて「無いよりまし」なものとなるのか、はたまたこれまでのDSMのように「無い方がまし」(下註)なものとなるのか…今は、余り期待せず眺めていようと思います
（註）このようなDSM-Ⅲ～Ⅳ策定の張本人の一人で、ネオクレペリン主義の中心的人物であったナンシー・アンドリアセンAndreasen,N.が、２００７年の論文で（恐らく痛恨の思いで）「DSMでは、信頼性（誰がいつどこで「診断」しても一致すること）を達成する為に、妥当性（「診断」と「疾患」が一致すること）が犠牲にされた。妥当性が欠如しているので、DSM診断は研究には役に立たない」と述べていることは特筆に値します。
DSMは単なる疾患分類であるＩＣＤとは違って、元々研究の為にその対象を明確にすること、即ち「同じ診断名を使用していても実は別のものを扱っている」といった不具合を是正することで、精神疾患の生物学的研究の精度を上げることを大きな目標として策定されてきました。そのDSMが、彼女の言うように「妥当性が欠如している（つまり、「診断されたもの」が何らかの「疾患」なのかどうか分からない！）ので、DSM診断は研究には役に立たない」というのであれば、それは単に臨床実践を貧しくしただけの、端的に言えば「無い方がまし」なものであった、ということになるでしょう。
そのことを潔く認めるところは、アメリカ精神医学界の度量なのかもしれませんが、他方で、発案するにしても是正するにしても常にアメリカに追随している日本の精神医学界は、ちょっと情け無い気がします。
２）治療方針と治療構造―精神医療に於ける経過予想の自己言及性から
先にも述べましたように、一般に漠然と、「最善の治療方針は、診断（見立て）さえつけば一義的に決まる」と思われているのではないでしょうか。物理の世界でさえも初期条件から一義的な結果が得られるのではなさそうですが、臨床の世界では尚更です。
更に、一口に「臨床の世界」と言っても、身体医療と精神医療とではまた事情が大きく異なります。身体疾患も患者さんの精神状態によって（それが神経内分泌的、神経免疫学的機序を介して）影響を受けはしますが、それでもその多くは自然科学的生物学的法則に概ね従って推移します。精神疾患も脳という器官を介して自然科学的生物学的法則と無関係では在りませんが、他方で蓄積された学習や記憶、社会的情報の遣り取りにも大きく影響されます（⇒『精神と身体』）。従って、治療経過の予想は、身体疾患の治療の場合よりも更に蓋然性の高い（不確かな）ものとなります。
これに加えて、一般に身体医療では「患者-治療者」関係は、治療方針を共有する土台であるにしても、治療そのものではないでしょう。しかし、精神医療に於いては、多くの場合「患者-治療者」関係は治療そのもの（少なくともその重要な一部）です。従って、治療経過に言及することは、相当に自己言及的な営みとなります。と言うことは、一見客観的な予想を述べているように見えても、実は極めて恣意的なものに過ぎない、という構造から免れないのです。
おおよその方針を立てていても、患者さんやご家族と話し合う中で土壇場で新たな方針に導かれることは、しばしば経験することです。それは、最初の方針の立て方がいい加減であるとか、治療者が優柔不断であるとかというレヴェルの問題では決してありません。人と人が関わる場には、何かしら「第三の主体」（Ogden,T.H.）が現れて私達に智恵の言葉を囁くのです。この契機が保障されていなければ、経過予想や治療方針が上述の恣意性から免れることは決して無いでしょう。診断（見立て）自体、そのようにして進化し深化して行きます。
治療方針の一部を構成しています治療構造も例外ではありません。一度決めた治療構造でも、診断（見立て）の進化（深化）に応じて変更できる開放性（柔軟さ）が無ければ、治療者の対応幅は相当に狭小なものとなるでしょう。 |
