治療について
「精神障碍」の治療の原則について述べています。
「統合失調症」の治療については、裏のページも参照してください m(_ _)m
はじめに
治療のお話に入る前に、
ご家族や周りの方々（残念なことに、
これにはしばしば医療従事者も含まれます）
が陥り易い誤りについて、
少し述べさせて頂きましょう。
一つ目は、
初発（初めての精神病状態）の
患者さんのご家族に多く見られるパターンですが、
患者さんを過度に普通と見做して、
「話せば分かる筈だ（或いは、分かっている筈だ）、
ちゃんと振舞えないのは、本人の怠けや反抗のせいだ」
と考えることです。
二つ目は逆に
いわゆる「慢性状態」の患者さんのご家族や
その患者さんに関わる医療福祉従事者に多く見られるパターンで、
患者さんを過度に普通じゃない（能力が低下している）と見做して、
「話しても分からない、学び成長することができない」と
考えてしまうことです。
これらの二つの捉え方、
「過度に普通だと見做すこと」も、
「過度に普通ではないと見做すこと」も、
どちらも正しくありません。
初発の患者さんの場合、
その少し前まで問題が顕在化していなかった
わけですから、
周りの人々から見れば、
それまでできていた「普通の」事が
急にできなくなっているとは考え難（にく）いことでしょう。
しかし、急性精神病状態に於いては
赤ん坊の心性（原体験心性）に全面的に支配され
とても普通の説明や説得に応じるどころではないのです。
「慢性状態」の患者さんの場合、
様々な程度に健康な自我機能が回復してきています。
「健康な自我機能」というのは、
単に「私は病気で薬が必要です」と認めること
ではありません。それは何よりも
「健康な自己主張」を
含みます。
それを守り育てることが
「主体性」の回復、ひいては病気の治癒に
つながるのです。
治療の基本 その１
まず、
治療の基本を、
受ける側、即ち患者さんの側から
論じてみましょう。
大原則その１：ピンチはチャンス
まず、
こころの領域に関する限り、
ピンチ（病気）は同時にチャンスでもあります。
何の
チャンスかと言えば、
「適切な援助を得て成長する為の」です。
およそ
「こころの病気」というものは、
生活上の何らかの不具合によって発症するのですが、
それは、
それまでの在り方に
何らかの問題点や無理のあることを、
現実の方から私達に教えに来てくれているのです。
従って、
「こころの病気」になる、
ということは、「その警告を正しく捉え、
めでたく！援助を受けられるようになったのだ」
と実はポジティヴに評価することができるのです。
但し、
折角の成長のチャンスも
単に薬や休養で何とか乗り切って「それでおしまい」
では、生かし損ねてしまいます。
まぁ、それで行ければそれでも良いのですが…
「原因をよく考える」という作業がどうしても必要であるなら、
どうせ早晩不具合が再燃しますから…
大原則その２：精神科医に騙されない
このHPの
読者の方ならもう既に
お分かりでしょうが、「精神科医」と言ったって、
大したことが分かっているわけではありません f(-L-;)
からだの医療に於いては近年、インフォームド・コンセント
（ 十分な情報を与えられた上での自由な同意 ）に基いて
治療を進めることになっています。しかしそれでも、
実際にそのようになっているか？と言えば…
まして、精神医療の場合には、
患者さんはしばしば
「理解し同意する能力に問題がある」と
見做されて、本人を跳び越して主治医と家族とが相談して
治療方針を決めることが、半ば公然と
行われてきました。
しかし、
もうそのような
時代ではありません!!!
患者さんも自ら考え、自ら決め、
自ら実行し、その結果に自ら責任を持つ、
ということをすべき時代
なのです。
とは言え、
字義どおりのインフォームド・コンセントは
実は絵空事です
何故なら、本当に対等の立場で「十分な情報」を共有する為には、
患者さんも一定の医学教育を受けなければならなくなってしまうからです。
結局のところ、そのような手間を縮減する為には「信頼」というものが
不可欠なのですが、ただ闇雲に信用するのではなく、
「信頼できるか否か」をまず十分に考えてみる
必要があると思います。
（ こんな事は、
医療に限らずあらゆる分野で、
専門家の世話になる時に心得るべき事柄でしょうけれど… ）
「インフォームド・コンセント」は、実際にはこの
「信頼性」の吟味までを含めて
考えるべきでしょう。
最近―正確には2006年10月13日、筆者のこれと殆ど同じ見解を
『ウソつきはドクターの始まり』というHPで
見つけました (^_^;)
ご家族の方々へ
無論、
患者さんご本人に実際に
「理解し同意する能力に問題がある」ことも、
決して少なくはないでしょう。しかし、だからと言って、
本人を跳び越して周囲が代理行為をすることを当然視していては、
患者さんの人権侵害にもなりかねませんし、何よりも、
患者さん自身の主体性を呼び覚ますことが
できないでしょう。
「インフォームド・コンセント」
が先行するからだの医療とは異なり、
精神科に於ける治療は、（初めに「理解し同意する能力に
問題がある」としてもそれを改善し）「インフォームド・コンセント」を
可能ならしめることそのものである、とも言えます。
つまり、からだの医療の場合には
前提である「インフォームド・コンセント」が、
こころの医療の場合には「ゴール」だとも言えるのです。
大原則その３：「自分のせい」を見つける
「人様は変えられん。自分が変わらんと」
これは、２００８年２月２８日に脳腫瘍で亡くなった、
ご自身も水俣病に侵された「水俣病の語り部」
杉本栄子さんの言葉だそうです。
［2008.04.18朝日新聞（夕刊）６面より］
このHPを
読んで来られた方は、
筆者がしばしば、両親等の養育環境側の
問題に言及していることにお気づきでしょう。そこで
中には、「そうか！親が悪かったのだ！」と考えて、
親御さんに「謝れ!!!」などと迫ろうとお考えの方も
居られるかも知れませんね。
しかし、
残念ながらそれは
何の役にも立ちません！
全く不毛な事だと言っても良いでしょう。
何故でしょうか？
答えはこうです。先ず
第一に、親御さんには「寝耳に水」で
何の事か分からない場合が多く、また仮に何か
思い当たったとしても、それにはまたその事情が有り、
一方的に責められるべきものでもありません。
結局、親子の溝を深めるだけに
終わることも少なくない
でしょう。
第二に、仮に親がいくら謝ったとしても、
それだけでは自分の抱える問題は何ら変わりません。
自分の抱える問題を直接触ることができるのは、自分を措（お）いて
他にはあり得ません。従って、（周囲にではなく）自分の中（ホーム）に
問題を発見することこそ、治癒への大切な第一歩なのです。
（これは、アウェイの構造に気づくことでもあります。）
先の杉本栄子さんはこうも述べられています。
「病気やいじめの苦しさを乗り越えたら、
自分の宝物になる」
［註］後で気づくことになった親の側の問題を
親に実際に言ってみることに関しては、
筆者は概ね当事者の方の判断に委ねています。
しかし、
たとえ和解に至らず、むしろ逆に親からなじられたとしても、
親に対して自分の思いを伝えようとしたということ自体が、
当事者自身に「親への期待の断念」などをもたらし、
結果的に親離れ＝精神的自立を促進する、として
積極的に推奨する立場もあるようです。
それも一理あると思いますが、
筆者自身は、
現時点（2010.10.20）では、
誰か第三者に理解してもらうことで
十分に代償されるのではないかと考えています。
再び、ご家族の方々へ
ここで
「患者」となっているご本人が
「自分自身の中に問題を発見する」と言っても、
「その為に」と親御さんがご本人の問題点を指摘すると、
いくらその指摘が正しくとも、強い抵抗が生じます。何故なら、
思春期以降の患者さんにとってそれは「親の考えに従うこと」であり、
いつまでも子供の位置に甘んじることを意味します。 あるいは、
ご本人にとっては自分の存在を丸ごと否定されている
ようにしかとられないかも知れません。
故に、強い抵抗が生じて
当然なのです。
思春期以降の患者さんにとって
ご本人が「自分の中に問題を発見すること」に
最も助けとなるのは、
ご本人の問題点を指摘することではなく、
身近にいるご家族が、
自分の中に問題点を探す姿勢のお手本を
示されることなのです。
治療の基本 その２
次に
治療の基本を
治療者の側から論ずると、
次のような事が大切だと思われます。
大原則：親と同じ事をしない
一般に、
親と同じやり方をしていては、
親と同じ結果しか得られないことは明らかでしょう。
これをお読みになった方々の中には、
「病気は全て家族のせいだ」と言われている、と
思われる方もおられるかも知れませんね。しかし、それは
早合点です。「病気」の原因が何であれ、ご本人もご家族も
それを何とかしようと努力されてきたはずです。にもかかわらず
精神･心理臨床の場でお会いするに至っているわけですから、
残念ながらそれらの努力は結果として奏効しなかった、
と言わざるを得ないでしょう。更に不幸な場合には、
各人が「良かれ」と思ってやっておられる事が
結果的にかえって問題を温存し、或いは
こじらせていることさえあります。
「親と同じ事をしない」というのは
そういう洞察に基（もとづ）いているのであって、
決して「病気」の全てが家族のせいだ、
という意味ではありません。
０）治療的関わりを肯定的関係性の上に載せる
これは、
最も基本的な事ながら、
最も難しいデリケートな要件です。
どういう事かと言いますと、現状を否定的に見ず、
まずは肯定し受容するということです。クライエントは、こちらが
臨床の場でお会いする以上、何らかの問題を抱えて
来られており、それは、原因がどうあれ、
「すべき事ができていない」
または
「すべきでない事をしている」
のいずれかです。このどちらの場合でも、
関わる私達の方は「それじゃダメ！」と言いたくなります。
まぁそう言ってしまってもよいのですが、そう言っている時でも、
クライエントのしている事に人間らしさを認め、その
「同じ人間である」という理解に於いて、
クライエントの在り様を肯定する、
ということです。これを
実践することができないと、
恐らく治療は成り立たないでしょう。
１）結果の善し悪しよりも事情を見究める
これは、
具体的には
次のような事々を
心得ておく、ということです。
①今目の前にある問題は「結果」に過ぎない。
それには必ず「事情（原因）」がある。
②その「事情」を明かにすることなしに、結果に
過ぎない今の問題をより好ましい方に
変えようとしても、うまくいかない。
（「結果いじり」はムリ！）
③その「事情」を探るには、対話を含んだ
「関与しながらの観察」（Sullivan,H.S.）
が不可欠である。
④通常、その「事情」が潜んでいるこころの深層
（原体験領域）に近づくと、患者･治療者共に
大きな抵抗が生じ、見ないように
したくなる。
２）道理や筋を尊重する
道理や筋というのは、
二人きりの愛と憎しみの世界に
第三者的ルールをもたらします。これが、
母子の排他的二者関係に生きている患者さんに
一般社会という水準が存在することを伝える契機ともなります。
３）様々な試しや攻撃に対して生き残る
多くの患者さんは、
他人（ひと）を（そして自分を）
信頼できなくて困っています。
その為に（とても繊細微妙な仕草から
とても攻撃的ないし破壊的な行動まで）
実に様々な「試しtesting」を行います。
「試し」と言うと意図的なものであるように
聞こえるかも知れませんが、
むしろ全く自動的なもので、
原体験心性的な苦痛即排除の動きが
結果的に周囲への攻撃などになっている
と言えます。
治療者が殊更
防衛的ないし報復的になること無く、
自然体で生き残ることは、多くの場合、
患者さんがそれまでに経験したことのない
出来事でしょう。
その為には、
気持ちは理解しつつ
決まり（ルール）は遵守する
というスタンスが望ましいと思われます。
言い換えれば、
挑発に乗って感情的にならず、共感を失わず、
しかも極力合理的対応を心掛ける、
ということになるでしょう。
４）できるだけ「鏡」になる
そして自ら内省の手本となる
治療者は、自分が
見出した患者さんの問題点を
決して「ああせぇ、こうせぇ」と言わずに、
患者さんに理解できる形で、ただ提示しなければ
なりません。提示されたそれを踏まえて「どうすべきか」は
本来、患者さん自身が考えて決めるべき事です。何故なら、
全ては患者さん自身の人生だからです。
それをこちらが言ってしまっているとすれば、それは
無意識的な交流パターンの中で治療者の方が
「言わされている」のです。
しかも、通常は
アドヴァイスに従ってうまく行かなくても、
それに従った「自分」の責任、とされますが、
その「自分」が十分にできていない患者さんの場合は、
それを是（ぜ）として受け取った「自分」の責任は全く問われず、
全てが「アドヴァイスを与えた治療者の責任」と
されてしまいます。
この事と
関連しているのですが、
治療者は何よりもまず、自分自身の
心と向き合い、その「自分自身の心を観察する」
或いは「自分自身と対話する」という作業をすべきです。
辻は、そのように努力する中で、ふと浮かんで来た
言葉を言ってみるとよい、と述べています。
何故かと言えば、
それは患者さんとの治療関係の中で
浮かんだ事なのですから、
患者さんの言動の無自覚的なパターンに
治療者の心が自動的に反応しているものであり、
患者さんの内的問題への重要な手掛かりと
なるからです。（ 精神分析では、
「逆転移（治療者の側に起こる転移）を
患者さんの心の理解の為に利用する」
というように表現されています。）
５）薬は対症療法と心得る
こころの問題を
薬で解決することは、実は不可能です。
しかし、薬は不安やイライラを和らげる、夜眠り易くする、
など一定の役には立ちます。それらのおかげで
話し合いがし易くなるなら、利用しない
手もないでしょう。
もう少し
具体的に言えば、
薬は「浮き輪」のようなものだ
と思います。
まだ泳げない人には必要です。
しかし、いつまでもそれに頼っていては
自力でうまく泳げるようにはなれません。
でも、
それでもよいと言う人は
「浮き輪」を利用し続けても一向にかまいません。
とにかく溺れなければよい
のですから。
６）燃え尽きない
治療的に心を遣う
というのは想像以上にハードな仕事で、
自らの心（と体）のケアも考えていないと、
自分自身の方が精神的に擦り切れ
燃え尽きたり、体調を崩したり
しかねません。
再び再び、ご家族の方々へ
これらの
ポイントはあくまでも
治療者の側から見たものですが、
もしもご家族の方々にも参考にして頂ければ、
そして、ご家族の方々がこれらを真似ようとするのではなく
それぞれの立場でこれらを生かして頂ければ、
きっと何かのお役に立てるものと
思います。
治るということ
の
基本原理
途中の議論は端折って
結論だけを述べれば、
人間は
①自己愛（原体験心性）を根源的駆動力として、
②生きるために必要な様々な技能を手段として、
生きています。
そして「病む」ということは、
これらのいずれか或いは両方に
支障が生じている状態だと言えます。
故に、
治療にも、
これらのそれぞれに
対応する側面があります。
①の自己愛（原体験心性）に対しては
「こころのお世話」が必要です。
具体的には、
ご本人の事情と心情を共感的に理解し、
できればそれを伝える、ということです。
そのようにされることで、
こころの動力源である自己愛に、
（「本当の愛情」とも言うべき）
「共感的理解」という栄養が
注ぎ込まれます。
そういう関わりがあって初めて、
人は原初的自己愛（原体験心性）に基く
万能感幻想の破綻（幻滅/脱錯覚）に耐えて
自己と世界の現実を在るがままに受容
できるようになるのです。
そのような状態が達成されますと、
過去に反復された外傷的な家庭状況などが
自然に想起されてくることも少なくありません。
EMDRなどの技法は、そのような想起と
その再処理を促進するようです。
②に関しては、
身の周りのことから
対人的社会的スキルに至る、
様々な技能の不足が含まれますが、
いずれにしてもその獲得（再獲得）には
一定の訓練（トレーニング）が必要です。
そして、
「こころのお世話」が必要なだけなされることが、
このトレーニングを可能にするのであって、
決してその逆ではありません。
