周知の如く、「うつ」は、
今や余りにもありふれたものとなってしまいました。
確かに「うつ」を呈し、また訴える人々はとても多いのです。
現代を「うつ病の時代」と呼んでいる人もいるくらいです。
近年とみに増えているのは「ディスチミア親和型」などと呼ばれる「新型うつ」や、
筆者が重宝している病名「反復性鬱病性障碍」に相当する病態ですが、
それらは実は、パーソナリティ障碍圏の病理と重なっています。
そしてそれは物質文明の当然の帰結とも思われます。
何故そう思われるのか、見て行きましょう。

１．定義の修正：「鬱(うつ)病」とは「鬱(うつ)の拒絶」である
　皆さんは恐らく、鬱(うつ)というと「気分の落ち込み」のことだと思っておられるでしょう。アメリカ精神医学会発行の『精神障碍の診断と統計の手引き（第４版）(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM-Ⅳ）』に「気分障碍（mood disorders）」という病名が採用されていることにも表れていますように、少なからぬ精神科医もそう考えていると思います。そして、気分の落ち込みを示す人々に、教科書や製薬会社の資料を参照しながら様々な薬を試してみることになります。

　それでもダメなら、TMS（経頭蓋磁気刺激）や修正型電気痙攣療法mECT（全身麻酔で痙攣を抑えた電気ショック療法）なども検討されるかもしれません。

　気分というものは非常に単純なもので、ちょっとした出来事でも大きく変わることがありますし、食べ物や雰囲気によってさえ変わることもあります。何よりも元々波のあるものです。ですから、薬をのんで気分が良くなったとしても不思議はありません。そして、もしそうなれば通常「治った」ということになります。

　しかし、既に第１部で繰り返し述べましたように、それは大きな間違いです。
　「鬱(うつ)」で本当に問題なのは「鬱(うつ)（気分の落ち込み）」そのものではなくて、本来自然な「鬱(うつ)（気分の落ち込み）」を拒絶し、「あってはならない異常な事態」と見做すことです（下図）。

　正常な鬱(うつ)は実のところ、こころの成長の重要な契機です。英国の精神分析家メラニィ・クラインはこの様相（正常なうつ）を「抑鬱ポジション」depressive positionとして明確化しました。それを繰り返しながら、人は「未熟な依存」から「成熟した依存」へ、自己愛的幻想から社会的現実へと脱皮し、成長を遂げるのです。

２．臨床像：「自己の喪失」または「自己の不在」という錯覚
　まず、鬱(うつ)（気分の落ち込み）の具体的な様態を見ておきましょう。鬱(うつ)という気分を齎(もたら)す契機は「それまで頼りにしていたものや状況の喪失」とまとめることができるのですが、その具体的様相として「偽りの自己の破綻」「自己対象喪失」「挫折」の三つを挙げることができます。

　１）偽りの自己の破綻

　一つ目は、周囲の期待や役割に過剰適応し、それが周囲から一定の評価を受けることによって、専(もっぱ)らそこに自分を定位してしまっている場合です。この場合、かつてユンクJung,C.G.が「ペルソナ」と呼びウィニコットWinnicott,D.W.が「偽りの自己」と呼んだ部分が、自己そのものと同一視されています。ドイツのテレンバッハという学者が「メランコリィ性格 typus melancholicus」と言い、クラウスという学者が「役割同一性 Rolenidentität 」と言った事態です。
　「ペルソナ」や「偽りの自己」は一見健康な「自己」と変わり無くもみえますが、実は原体験心性の傀(かい)儡(らい)に過ぎません。本来の自分は実は相当以前から失われている（或いは「凍結されている」）と言ってよいでしょう（下記４の2)参照）。
　しかし、「ペルソナ」や「偽りの自己」が有効に機能している間は、本来の自己が既に失われていることに誰も（当の本人さえも！）気づきません。その事実に気づかれるのは、その「ペルソナ」や「偽りの自己」がもはや通用しなくなる局面に於いてです。従ってそれは、本来の自分を再発見するべき時でもあるのですが、しばしば「失われたもの（＝「ペルソナ」や「偽りの自己」）」の方にばかり注意が向いてしまい、「（これまでの）自分が破綻し失われた」と感じられます。

　２）自己対象喪失

　二つ目は、人が自分の大切な一部或いは「自分そのもの」と感じているもの（日本語で「こころの支え」と表現される人物、品物、状況etc.で、米国の精神分析的自己心理学の創始者コフートKohut,H.は「自己対象」と呼びました）を失ったと感じた時に自然に生ずる喪失感です（⇒悲哀の過程）。
　失われるものは全て「目に見えるもの」ですが、主体としての「自分」の成立が不十分であればあるほど、その失ったものと自分との原体験的融合合一感は強いです。そしてそれ故、それを失うことは端的に「自分自身の喪失」と感じられてしまいます。

　３）挫折

　三つ目は、物事が自分の思うように進まなかった時に当然体験する挫折感です。これは「何でも思うようになる」という原始的受動的万能感を有する未熟な自己愛（＝原体験幻想）にとって、手(て)酷(ひど)い痛手です。
　その時にその辛く苦痛な「気持ち」を持っている「主体」としての自分の方が大きい存在であることに気づけなければむしろその「気持ち」の方に支配され、更に今度は「そのような体験」と「その体験をしている自分」との区別の無い原体験の構造に基いて、「そうなっている自分はもうダメだ＝自分が失われてしまった」という発想に至るわけです。

これら三つを見て
既にお分かりのように、鬱(うつ)はつまるところ

「自己の喪失」または「自己の不在」の感覚（より精確には、そのような「錯覚」）

とまとめることができます。
そして、

自分のこころの支え（或は、そこに「自分」が存在すると感じていた状況）
を失った（と感じた）時、
人は鬱(うつ)になります。

３．病理の構造
　では、どうして本来はこのように自然な（当然起こるべくして起こっている）鬱(うつ)（気分の落ち込み）を「あってはならない異常な事」と見做してしまうのでしょうか？

１）目に見えるものはいつか失われる
　結論を先に言えば、それはまず一つには「目に見えない心というものの働きを見ること（感じ取ること）がうまくいかない」からです。

　ですから、鬱は次の二つの単純な真実に関わっているとも言えます。

① 目に見えるものはいつか失われる
② 目に見えないものは失われることはない

　「目に見えない心というものの働きを見ること（感じ取ること）がうまくいかない」ということは同時に、その中で働いている主体としての「自分」が見えていない（感じ取れていない）ということでもあります。「これが自分だ」と納得することができる自分がいない（または、そういう自分に出会えなかった）ということです。
　精神分析の創始者フロイトFreud,S.は、通常の悲哀とメランコリィ（古典的な鬱(うつ)病）を比較して、通常の悲哀が実在の大切な人や物を失った時に見られるのに対して、メランコリィの場合には失われた対象が外部には見当たらない、という観察を残し、「自我感情」の著しい低下をも指摘しています。それは、そこで失われた（と信じられている）のが他ならぬ「自分」（の幻想＝自己愛幻想）だからです。

２）ネガティヴな体験は即、排除⇒「病気化」
　もう一つの要因は、「ネガティヴな体験は即、排除する」という原体験心性の特性にあります。
　何かポジティヴな体験を失う、ということは、ネガティヴな体験です。「これが自分だ」という体験は一般にポジティヴな体験です（たとえ格別に良いことが無く「ただ問題を感じなくておれた」というだけでも、そこに安住してこれたという程度にはポジティヴです）。逆に、そのような体験を失うことは苦痛を伴うネガティヴな体験です。
　従って直ちに、原心性の「ネガティヴ即異常即忌避排除」という特性に従って排除の対象となります。具体的には「病気」として、自己本来の在り方とは無縁のものとして排除されるのです。こうして、「あってはならない異常な事態」＝「病気」（「鬱(うつ)病」）とされてしまいます。

４．鬱の深層

　１）原初的無力感/罪悪感
　鬱(うつ)に於いて顕著に見られるものに、次の二つがあります。
　一つは、無条件に「自分は存在していてはいけない」という「存在することへの罪悪感」です。こう言えば、キリスト教に言う原罪や太宰治の「生まれて、すみません」を連想しますが、そうだとすれば、意外に「鬱病」患者の特権ではないのかも知れません。
　しかし、その深さにはいろいろあると思われます。「鬱病」患者に比較的によく見られ、しかも根深いものは、胎生期にまで遡っているそれです。
　もう一つは、未だ原体験的原始万能感の内にあった頃からの「周囲を幸せにすることができなかった」という、恐らくは程度の差はあれ万人に存在するであろう「半幻想（半ば幻想で半ば現実）的無力感/罪悪感」です。
　
　通常は深く抑圧されていますが、「喪失」「挫折」「破滅」のいずれの場合にもしばしば賦活され活性化されています。

　２）「本当の自己」true selfの抑圧/解離
　上述の原初的無力感/罪悪感と表裏を成しているのがこれです。養育者の心に余裕がなかったり、物理的に十分な育児時間が取れなかったり、その他何らかの理由で養育環境が乳幼児にとって安心できるものでない場合、乳幼児は乳幼児らしく親に甘えることができず、自らその欲求を抑え込み、蓋をしてしまいます。そして「周囲の期待に合わせた自分」false selfと言うものを早くから過度に形成します。
　しかし、そのようにして抑圧/解離された乳幼児の部分（true self）こそは人間の活力（主体的に行動する力）の源でもあります。そして、そこから切り離された過剰適応的自己は、青年期～壮年期にエネルギィ（主体的に行動する力）不足に陥るようです。「鬱」の根底にはそういう事情があることが多いなぁ、というのが最近の筆者の印象です。
　更に、乳幼児期に（或はそれ以降にも）ひどい虐待を受けていると、自然な乳幼児の部分が破壊されていること（＝「魂の殺害」）も有り得ます。不幸にしてそうなってしまっていると、思春期以降にその人は自身の中の訳の分からぬ衝動的怒りに怯え、絶えず「消えたい/死にたい」という誘惑に駆られ、自殺企図を繰り返すようです。

〔この部分、2015.06.06加筆〕

５．様々な鬱
　鬱(うつ)というものは以上のような共通の構造を持っています。しかし、そこで失われたと感じられる〈「自分」と見做されているもの〉は、その人の年齢などによってその様相が異なっています。

　１）乳幼児･児童期の場合：子供の場合には、失われたと感じられる「自分」は「本来の（暖かい）養育環境（親や家庭）」とセットになっています。従って、何らかの事情で「暖かい養育環境（親や家庭）」が失われた時、子供は鬱（うつ）を示します。
　ルネ･スピッツSpitz,R.A.は、生後約半年まで満足な母子関係を持つことのできた乳児が母親的養育環境から引き離された場合に示す状態を特に「依存性抑鬱」anaclitic depressionと呼びました。

　２）思春期青年期の場合：思春期青年期の中心的課題の一つは「親的保護からの離脱＝主体としての自己の（ある程度の）確立」です。それまでの親に依存した状態から、自分を頼りにして事に当たる在り方への「成長」が、無言の内に求められます。
　従って、この場合の失われたと感じられる「自分」は、それまでの「問題を感じなかった状態」といった程度のものです。思春期青年期にはまさに「自分」とは何者か、人生にどう取り組むのかが問われてきます。その時にそれまでの「問題を感じなかった状態」は失われるのです。
　「問題を感じない状態」を維持するために、問題を感じる主体としての自分というものを作らないで来ている度合いが大きければ（つまり「心の鎧」による防衛false self defenseが強固であればあるほど）、この時期に来て自分を空虚に感じ、それが更に疎外感や異常意識（そういう自分を「異常だ」と思う意識）と結びついて「うつ」を呈します。そして「そのような自分を消してしまいたい」と望むのです。

　一昔前（より正確には1960年代なので四昔前？）には「ステューデント･アパシィ」student apathyという言葉がありました。それは当時、学生にしばしば見られた無気力状態を表していて、エリクソンErikson,E.H.の考察による「同一性拡散」identity diffusionという概念を用いて説明されていました。昨今は何でもかんでも「うつ」で済ませてしまう傾向にありますが、如何なものでしょうかネ (^ ^;)

［補足１］「新型うつ」？
　筆者が精神科医になった頃、「うつ」は、精神病としての「鬱病」と神経症としての「抑鬱神経症（神経症性抑鬱）」の二つに大別されていました。
　この内、神経症としての「うつ」は、神経症概念そのものが解体されてゆく中で雲散霧消してしまいました。替わって登場したのが「新型うつ」「ディスチミア」などとも呼ばれている、「ボーダーライン水準の病理」或いは「（広義）被虐待児症候群」「複雑性PTSD」「愛着障碍」をベースに発症する「うつ」です（表１参照）。

表１．「うつ」の分類

（註）この「薬剤選択」というのはあくまでも、一般的な使用傾向についての筆者の印象です。因みに、教科書的にはメランコリィ型鬱にもSSRI，SNRIが第一選択となっていますが、筆者の印象ではあまり奏効しませんし、逆にディスチミア型に対して最近はむしろ、四環系抗鬱剤の方が良いようにも感じています。
　しかし、いずれにせよ薬物療法を中心に考えていると、治療はうまく行かないでしょう。

　１）メランコリィMelancholie/Melancholia（精神病としての「鬱病」）
　かつて「うつ」と言えば、このメランコリィを指していました。中高年で発症し、精神運動制止（何もできなくなること）が強く、食事も摂らず寝たきりとなってしまう、或いは罪業妄想/貧困妄想/心気妄想などに支配されている状態です。多くの場合、入院されても数ヶ月は抑鬱状態が続きます。また、少し回復しつつあるところで自殺のリスクが高まります。
　通常の了解範囲を超えて現実から著しく遊離してしまうという意味で「精神病圏の抑鬱」と言え、ドイツ精神医学の伝統でも内因性精神病の中に数え入れられていました。
　いわゆる旧世代の抗鬱薬（三環系/四環系）は、この内因性の鬱にこそ効く、と考えられていました（勿論、事はそう簡単ではありませんが…）。

　２）ディスチミアDysthymia／反復性鬱病性障碍recurrent depressive disorder
　ディスチミアの方は「気分変調症」などと訳されていますが、近年とみに増加している、と諸家によって指摘されていて、「新型うつ病」などとも呼ばれています。思春期青年期から発症し、希死念慮、自殺企図などの自己消去願望が強く、意欲低下、拒食傾向、好褥傾向も見られる状態です。また、外的条件に左右され易く、入院されるとすぐに活動的になられたりすることも少なくありません。
　反復性鬱病性障碍の方は直訳すれば「反復性抑鬱症」なのですが、何故かわざわざ訳語に「鬱病」という文言を入れてくれています。そのお蔭で上記のメランコリィ型鬱病との区別が曖昧になっていて、診断書を書く時には（ややこしい説明を省けて）とても助かります (^_^;)
　いずれにしましても、辛い気持ちや淋しさを抱える自己が十分に獲得されておらず、比較的長期に亘って抑鬱状態が反復的に見られるという意味で、「パーソナリティ障碍圏の抑鬱」と言えます。
　いわゆる新世代の抗鬱薬（SSRI/SNRI）は「このような抑鬱にこそ有効だ」と大々的に喧伝されてきましたが、ようやく最近になって、抗鬱薬偏重の治療の弊害に気づかれるようになってきています。

　３）当たり前の抑鬱
　通常の「悲哀の過程mourning process/喪の作業mourning work」であり、愛する者との死別や身体機能/財産の喪失など、一般に落ち込んでしかるべき事情によって生じます。多くの場合、一定期間の落ち込みを経て、喪失は受容されると看做されてきました。
　故にこれらはこれまで、あまりケアの対象とされてこなかったのですが、最近では、これらの場合にも想定されているほど無傷では済まないことが分かって来ています。

［補足２］思春期青年期に見られる、「喪失」に直面しない為の心的防衛としての行動化
　思春期青年期にそれまでの「問題を感じなかった状態としての自分」と「それを可能としてくれていた状況」の喪失を受け止めることは、自己確立の課題にとって必須の作業です。しかし、それは同時に大きな不安をもたらします。そこで、その作業を回避する為に様々な防衛がなされます。よく見られるものには、次のような行動化があります。

①二者関係領域への没頭（依存対象への幼児的しがみつき）
②消化管領域への没頭（拒食/過食/自己嘔吐/下剤乱用などの摂食障碍）
③身体表面領域への没頭（刺青/ピアッシング/手首～腕への自傷など）
［これらが思春期青年期の一過性の現象に留まらず、ボーダーライン水準の問題として成人期にまで遷延してしまうことも、実は少なくありません。］

　また、防衛と言うよりはその失敗として、過呼吸症候群などの神経症症状から統合失調症などの精神病症状まで、種々の臨床的問題も生じ得ます。

　これらの他に、「引越し鬱(うつ)」Umzugsdepressionや「荷降ろし鬱(うつ)」Entlastungsdepressionといったものもあります。自分がそれまで住んでいた空間や役割が「自分」そのもののように感じられていると、それらが無くなった時に「自分」をなくしたように感じるのです。

［補足３］『NHKスペシャル｜病の起源　第３集

うつ病～防衛本能がもたらす宿命～』考

　このような「うつ」状態に関しましては、近年、その個体にとって過剰なストレスによって脳の中の進化的に古い部分にある、自己保存をつかさどる扁桃体という部分が刺激され続け、その指令で活動を促すストレスホルモンが出続けるために、脳をはじめ全身が強い疲弊状態に陥っている状態、と解されているようです（2013年10月20日(日)放映の『NHKスペシャル｜病の起源　第３集うつ病～防衛本能がもたらす宿命～』より）。
　このような病態も無いではなく、以前から「消耗鬱」と呼ばれたりしています。

　問題はそのストレスの中身ですが、これも『ＮＨＫスペシャル』では進化論的に「天敵（という刺激）」「孤独」「恐怖体験の記憶」「恐怖体験の伝聞」が挙げられています。この中では「孤独」というのが少々異質ですが、後はわざわざ言うまでもないものでしょう。
　これらに対抗する仕組みとして紹介されていたのは、アフリカの狩猟採集民の生活で、「獲物を平等に分かち合う彼らに鬱病者はいなかった」故に「平等が大切だ」と。要するに「社会が複雑になるにつれてストレスが増えた」という、これまた言わずもがなのお話でした (-_-;)

　治療に関しては恐ろしいものが紹介されていました。ＤＢＳ（深部脳刺激）、即ち脳の深部に電極を差し込んで刺激し続けることで「いやな気分よ、さようなら」というわけです。恐るべき対症療法（結果いじり）です。
　もう一つ紹介されていたのは、「独創的な」と言うナレーションつきで紹介されていました「生活改善療法」と称される、早寝早起きの規則正しい生活や他者との交流を勧めるものでしたが、要は「狩猟採集民の生活を真似よう」という「独創的な」発想のようでした（実際に裸足でジョギングしている白人男性患者とサバンナを走る原住民男性が相前後して映されていました！）。もちろん「生活改善療法」に素直に従う人はきっと良くなるに違いありません

　しかし、残念ながら事はそう単純じゃありません。「うつ」は消耗鬱だけではありませんし、「生活改善」に取り組まない（取り組めない）人も少なくありません。

６．症状

「症状」と言うとあたかも身体の病気の場合のようでしっくりこないのですが、ここでは鬱(うつ)の時に必然的に見られる様子について述べます。

• 意欲低下、無気力：何かをするのは「自分」です。「何かをする」ということは、自動的に「している自分」を認めることになってしまいます。従って、その自分が「ダメだ、失われた」と感じられていては当然何もできなくなります。
• 食思不振：食べるというのも一つの行為ですから上と同じ理由でもできなくなりますが、更に言えば、そもそも食物を食べるべき自分がいないと感じているのですから食欲が湧く筈もないのです。
• 不眠や過眠：「今のままではダメだ」という気持ちが強いと眠っていられなくなり、「何もしたくない、何もできない」という気持ちが強いと逆に横になりっ放しになります。
• 不安焦燥：「今のままではダメだ」という気持ちが強いとまた、一箇所にじっとしていられなくなります。常にソワソワと落ち着けず、不安に駆り立てられてしまいます。
• 抑鬱気分、希死念慮：通常の悲哀と同様「情けない気持ち」になったり、そういう今の自分を消したくなったりします。
• 貧困妄想、心気妄想：本来は目に見えず触ることもできない「自分」を無くした感覚を、具体的な目に見えるものを失っているように錯覚すると、財産や健康が失われているように思い込むことになります。古典的メランコリィや退行期鬱病でよく見られます。
• 卑小妄想、罪業妄想：自分という存在が無価値のように思われたり、罪深く罰せられていると感じられたりもします。これも、古典的メランコリィや退行期鬱病でよく見られます。

　『永遠のとなり』（文藝春秋社）の著者で「鬱病」の経験もあるという白石一文氏（1958～）は、毎日新聞の取材に「うつ病になった時、お医者さんから、みんなこれを飲んでバリバリやっています、と薬を処方されました。この国では、別の生き方を探すのが難しい。それで、薬飲んで頑張っている人が多いのでしょう。でも、それで、いいんでしょうか？」と述べています。（毎日新聞2007年6月17日（日曜日）11面）

　実はこれは精神疾患全般について言えることです。今、現実から突きつけられているダメだし（受けとめるべき課題）をしっかり見て正しく落ち込んで鬱(うつ)になることができない人が、精神疾患に陥るのです。〔2021.10.17補足〕