感情/気分障碍

第Ⅻ章　「感情/気分」障碍Affective Disorders / Mood Disorders

［このページの内容］
Ⅰ．「うつ」と「鬱病」
　１．「うつ」の諸様態
　２．「鬱病（メランコリィ）」の本質
Ⅱ．双極性感情/気分障碍
　１．躁と自己愛的幻想
　２．躁鬱病者のｱｲﾃﾞﾝﾃｨﾃｨ
Ⅲ．治療の実際
　１．躁状態の場合
　２．鬱状態の場合
　３．こころの成熟に向けて
［補足］感情/気分障碍と発達障碍

ここでは、
「気分障碍」mood disordersや
「感情障碍」affective disordersなどと
余りにも素朴に総称されている事態を取り上げ、
その本質と対応について考えてみます。

なお、
ここでは筆者が
特に重要であると考える項目を
述べるに留め、特に「うつ」に関する
更に細かな議論は次の第２部に
回させて頂きます。

Ⅰ．「うつ」と「鬱病」
　まず考えなければいけないのは「うつ」と「鬱病」は全く別物だということです。「うつ」の本質は「受け入れたくない現実を知ることに伴う心の痛み」です。そして「鬱病」とは、その痛み、即ち「うつ」の拒絶です。決して「うつ」そのものではありません。
　「気分が憂鬱で何もする気がしない（或いは「何もできない」）」と訴え、食欲が無くなる（食欲低下/食思不振）、眠れなくなる（睡眠障害）或いは起きられなくなる、体が重い（倦怠感）、などの「症状」をつけ加えると、多くの場合、医師から「鬱病です」と言われます。「憂鬱な気分が朝方～昼に強い」と言えばもう完璧です。
　しかし、このような状態に陥るのは「うつ」だからではなく、「うつ」であることを嫌がって拒絶しているからです。何故そう言えるのか、ということにつきましては、後ほど明らかになるでしょう。

１．「うつ（抑鬱）」の諸様態
　まずは「うつ」について見て行きましょう。「うつ」とはまさに「鬱々とした状態」なのですが、既にさまざまに分類されています。それは、「うつ」が、医療を必要としない「落ち込み」から、食事さえ摂らない昏迷状態、或いは貧困妄想や罪業妄想を抱く状態まで、実に幅広い事態に共通して見られるからでしょう。

１）受け止められた「うつ」
　「うつ」だったら必ず医療にかからなければいけない、という法は勿論ありません。「うつ」であっても日常生活に必要な最小限度のことができていれば、わざわざ医療にかかる必要は無いのです。その時は「心の中に受け止められたうつ」ということになります。
　「うつ」が心の中に受け止められるのは、その「うつ」の気分が弱いということでは必ずしもありません。たとえ「うつ」の気分が強くても、それを心が受け止めることができていればよいのですから。

　そもそも、「うつ」の気分の強弱など全く主観的なお話ですから、客観的に測定できません^下註。受け止められなければ、その「うつ」は本人にも周囲にも強いと感じられるでしょうし、受け止められれば、そこまで強いとは感じられないでしょう。

註：脳のしかるべき部位の活動の強弱を機械で計測し「気分を可視化できた」と主張する研究や、磁気刺激等によって低下している部位の機能を高めることで「治せる」といった臨床応用も2021年現在、既に散見されますが、約860億個のニューロン（神経細胞）、数百兆ものシナプス（ニューロン同士の接合部）によって構成される途方もなく複雑な神経回路網で産み出されている「心」が、そんな大雑把な方法で本当に治せるのでしょうか？
　因みに、精神科薬物療法はもっとひどいかも知れません。脳全体、或いは体全体に行き渡る薬剤を投与するのですから。

　これらの「治療」がそれでも一定の「効果」が有るとすれば、磁気や薬剤と個々のニューロンの相互作用が何らかの幸運な結果を産み出した、ということなのでしょう。〔2021.10.09加筆〕

２）受け止められなかった「うつ」
　心の中に受け止められなかった「うつ」は、まず「身体」の方に溢れ出てきます。更には周囲の人間関係や日常生活の場に溢れ出てきます。そして、それがまた自分を責めるネタとなって余計に「うつ」の気分を強める、という悪循環となって行きます。そうなると、本人にも周囲にも「これは病気だ」と感じられてきます。

①心身症：自律神経システムや脳下垂体‐甲状腺‐副腎皮質システムを介した慢性のストレス反応によって、各種の身体疾患が実際に生じてしまう事態です。生じた身体疾患に関しては一般に、内科的治療なども必要となります。
②不定愁訴～身体症状症/身体表現性障碍（ヒステリィ）：目に見える身体病変は伴わないのに、さまざまな身体的不調をリアルに感じてしまう事態です。そこに抑鬱を透かし見て、抑鬱の方を強調する場合には「マスクされた（覆われた）抑鬱」masked depressionと呼ばれたりします（“masked depression”には「仮面鬱病」という迷訳がありますが、もちろん「仮面のように無表情になる鬱病」などではありません (^_^;)）。
③限局性抑鬱：一般に自己形成/愛着形成の問題が目立つ抑鬱です。多くの場合、慢性に経過しますが、抑鬱は時間的空間的に比較的部分的で限局されていて、興味の向くものに関しては実行できたりします。
最近流行の「非定型うつ」「ディスチミア（気分変調Dysthymia）型うつ」などが含まれます。
④全般性抑鬱：中高年に多く、「何もできない」という主張とそのとおりの状態で示される抑鬱です。時に貧困妄想や罪業妄想などに取り憑かれ、また時に強い焦燥を伴います。また時に躁状態を呈し、その場合は双極性気分障碍（躁鬱病）とされます。
古典的に「鬱病Depression／メランコリィMelancholia^註」と呼ばれていたのは、このような抑鬱です。

［註］メランコリィmelancholiaというのは、西欧古代～中世において「憂鬱になるのは黒胆汁が過剰になっているせいだ」と思われていたところから来た呼び名です。

２．「鬱病（メランコリィ）」の本質
　上述の「全般性抑鬱」即ちメランコリィ（狭義の鬱病）に関しては、フロイトの先駆的考究によって、喪失した対象が見当たらないにもかかわらず、対象喪失と類似の状態に陥っていることが明らかになりました。辻は、この場合に「失われた（と錯覚されている）ものは「自己」そのものだ」と指摘していますが、更に次のように整理できます。

　１）「自己愛幻想の喪失」
　要するに「自分はこれだけできる」と思っていたことができなかった時の落ち込み/落胆です。こころが未熟であればあるほど、「自己愛的幻想」と「自己」との区別が無くなって、「自己愛的幻想の喪失」は即ち「自己の喪失」となっていきます。

　２）「自己対象（こころの支え）の喪失」
　「自己対象」というのは、精神分析的自己心理学を創始し、その後の関係論的精神分析/間主観的アプローチの源流の一つとなったハインツ・コフートが、乳幼児期から一生涯を通じてさまざまに変遷しながらも、「自己」をなだめ励まし支える存在に対して名づけたもので、日常の日本語では「こころの支え」が近いと思います。それは人によってさまざまでしょうが、失うと誰しもが辛く悲しい思いをすることでしょう。
　フロイト以降、精神分析に於いて「対象喪失」と言われる事態は、実はこの「自己対象喪失」だと思われます。そして、フロイトも指摘していますが、そのようにして外界に於いて失われた対象は、それをこころの中で繰り返し悼むことによって、むしろ内界に於いてしっかりと保持され、「目に見えないこころの支え」に進化し、孤独であることに耐える力ともなっていくのです。
　精神分析家メラニィ・クラインは、愛する対象のそのような内在化と分離・個体化（部分対象関係から全体対象関係への移行）について、乳幼児の観察から「抑鬱ポジション」という概念にまとめています。乳幼児は繰り返し、自分が「悪い対象」として攻撃していたものが実は自分の愛する「良い対象」でもあったことを知り、喪失感に耐えながら（それには養育環境の支えも必要なのですが）現実をより深く認識していくのです。
　逆に、「良い対象」が死滅してしまったと感じると、喪失感に耐えられずに自己を攻撃しつづけ、「自己」は失われることになります。

Ⅱ．双極性感情（または気分）障碍

Bipolar Affective（Mood） Disorder

　これは、伝統的には躁鬱病と呼ばれていました。「そううつ」という言葉も「うつ」と並んで、日常使われる語彙の中に既に入っているでしょう。
　言動が躁と鬱の両極端に振れる、という意味でこのような名称に変更されました。妙に無機的で非人間的な響きになってしまいましたが、問題はそれだけでなく、むしろ誤解を招く表現だと思います。
　「気分」などというものは元々何も無くても変動するものです。問題は、そのような変動自体にあるのではなく、その変動に振り回され支配されて、「病的」と言われるまでの言動を来たしてしまうことにこそあるのです。

１．躁と自己愛幻想：喪失の否認

　「躁(そう)」というのは要は、気分がハイになって気が大きくなって、浪費したり傍若無人な振る舞いをしてしまう状態であり、ちょうど「鬱(うつ)」と正反対の状態です。
　「うつ」の拒絶から喪失の否認に至ると、メラニィ・クラインが的確にも「躁的防衛」と名づけた、カラ元気を出してやたら陽気にはしゃぐ状態になります。
　これも程度の問題で、多少の「躁的防衛」は誰しも経験のあることかも知れません。しかし、自己愛的幻想の喪失に耐えられず、身体レヴェルの「勢いづき」に任せて現実を大幅に無視しして不眠不休で暴走し、気が大きくなるのに任せて暴言や大散財などに至ると、「躁状態/躁病」と見做されることになります。
　こうなると、もはや周囲の忠告も本人の耳には入らなくなり（無視され）、或はむしろ本人の怒りを買ってしまいます。しかし、いずれは体力を消耗してダウンするにしても、放置すればダウンするまでに周囲や本人自身に相当な被害や損失を与えることも珍しくありません。ダウンして正気に戻ると、今度はその被害や損失という現実を受け止めきれずに鬱病の状態に陥ります。　
　勿論そうなってしまうのにもちゃんとした理由が有るものです。それには、以下のようなものが考えられます。

調子や気分の良い状態のみを「自分」だと思っている（勿論これは幻想です）。或は、絶好調の状態のみを愛している。
調子や気分が落ちてくると、その事実を一時的な事として受け止められない。前後の事が考えられず、その時の状態が全てとなってしまう。
しばしば、金銭や容姿など目に見えるものが価値の全てであり、それらを自分の拠り所としている。

　これらの準備状態が在ると、加齢による体力や容姿の衰え、経済的失敗などによって、「自分」が失われてしまったと感じ、そう思い込み、通常よりもはるかに極端に落ち込むことになります。逆に、調子が良くなると、その状態を維持しようとしてブレーキが利かなくなり、気も大きくなって法外な買物をし続けたりもします。また、ブレーキを掛けようとする周囲に対して激しく抵抗し攻撃的ともなります。そしてまた、調子が落ちてくると我に返り、「絶好調」の時にしてしまった種々の行為（浪費や暴言など）に対して自責の念に駆られ、ますます落ち込みます。そしてまた、その落ち込みに耐え切れず、反動的にハイになる…という悪循環を繰り返すことになってしまうのです。

　ここに更に精神医療が加わることで、事態が一層紛糾することもあります（無論、うまく行く場合も少なくはないのですが）。と言うのも、精神医療はしばしば、「薬物によって良い状態をキープできるのではないか」という幻想を患者さんに抱かせてしまい、自らが自分の言動をコントロールする、という仕事から患者さんをリタイアさせてしまうことがあるのです。もしそうなってしまうと、際限なく薬を微調整することになり、却(かえ)って大変不安定となってしまいます（「めまぐるしく躁と鬱を循環する」という意味で“rapid cycler”と呼ばれたりします）。

２．躁鬱病者^註のアイデンティティ
　前項でも触れましたが、躁鬱病の方々は通常見事に「躁状態（の自分）」の方を愛しておられます。できれば「躁状態の方の自分」を失いたくないのです。それは自己愛的幻想に包まれた自分です。

［註］「～病者」という言い方は「その人全体が病気だというニュアンスを与えるので良くない」とは言われていますが、筆者は「双極性障碍を持った人」という言い方にも抵抗を覚えます。精神疾患はその人のあり方と不可分だからです。

　従って、躁状態が（財力や体力の限界にきて）維持できなくなると、それが即「自分を失うこと」であり、自己喪失の鬱病の状態になるのです。そのようにして双極性障碍が出来上がります。

Ⅲ．治療の実際
　治療の様相は躁と鬱とで、当然の事ながらかなり異なります。対話的治療には鬱状態の時の方が幾分かは有利です。

１．躁状態の場合
　躁状態に対しても対話の努力は払うべきですが、一般にこちらの発言を聞く耳を持ってくれません。従って、躁状態の時には抗躁剤などの投与に加え（抗躁剤も抗鬱剤同様すぐには効きません(-_-;)）、強制的な入院治療を要することも少なくありません。しかも、しばしば保護室での隔離を要します。

２．鬱状態の場合
　鬱病に対しては、一般に「認知行動療法」と「薬物療法」が推奨されています。

　１）認知行動療法
　一般には、「ネガティヴで悲観的な認知の仕方（考え方の癖）」を客観的に自覚し、それらを「ポジティヴで楽観的な認知の仕方（考え方の癖）」に置き換えていく操作を指しています。これは、ひどく落ち込むことの回避を目指したもので、患者さんのニーズに合っていますし、それができれば結構なことではあります。しかし「そんなふうに考えられたらこんなふうにはなってない！」と反論されることも、実は少なくありません。
　筆者達は、何よりもまず「鬱病とはうつの拒絶だ」ということを認識すべきだと思います。そして、うつの時でも全てを投げ出さずに、最低限すべきことはする、そういう自分を作っていくことが真の解決の道だと思います。

　２）薬物療法
　抗鬱剤は、現実には言うほど効かないものなのですが、時に効き過ぎて？躁状態に至ることがあります。三環系抗鬱剤が主流だったころ、そのように抗鬱剤を飲んで躁状態になることを「躁転」と言っていましたが、いつの頃からかそのように言わずに「もともと双極性障碍（＝躁鬱病）だったんだ」と言うようになりました

　「薬は悪くない、診断が間違っていたんだ」ということでしょうか？
　「うつ」は「受け入れたくない現実を知ること」ですから、もしも現実をよりよく知ることが人間の心の成長だとすれば、「うつ」はまさに成長の好機（チャンス）以外の何ものでもありません。しかし人はまた、この折角の好機を「辛過ぎる」と考えて避けようともします。
　「辛過ぎる」⇒「普通じゃない＝病気に違いない」⇒「医者に治してもらえるかも？」
というわけで、近頃は各駅ごとに見かけるようになった「こころのクリニック」などに行ってみます。そして、精神科医から「鬱病です、必ず良くなります、お薬を飲みましょう」などと言われてSSRIなどを処方されるわけです。
　ここまで読んでこられた貴方なら、そういうことがいかに倒錯的なことか、もうお分かりでしょう。
　抗鬱剤を飲めば飲むほどに人は成長の機会を失っていることに思いを致すべきです。

　３）入院加療
　鬱状態で今の自分を全面的に否定し拒絶するようになると、極期には精神運動制止で動くこともできなくなるので却って自殺企図も生じ難くなります。しかし、少し動けるようになると自殺企図のリスクが高まります。その場合には当然ながら入院加療が必要となります。

３．こころの成熟に向けて
　「受け入れたくない現実を知ること」は心の痛みを伴う一つの試練です。誰しも時には一人だけでは受け止められないかも知れません。
　その時に本当に必要なのは勿論、抗鬱剤などではなく、誰かの共感であり支えです。そのようなつながり（の記憶）こそが、恐らく人生に於ける最大の財産なのでしょう。

［補足］「感情/気分」障碍と発達障碍
　発達障碍と診断された人達は「感情/気分」障碍を「合併する」ことが多い、と言われています。

　発達障碍と言われる人達の多くは、体験を間接化することが何故か苦手です。ですから、ある種の音や皮膚感覚などに非常な過敏さを示したりしますし、いじめられたりしても、その記憶がいつまでも直接的で生々しいままに残っていて、何年もしてから、あたかもたった今された事のように蘇ったりもします（フラッシュバック/タイムスリップ現象）。

　他方で、感情や気分もまた極めて直接的な性質を持っています。それらは人間にとって言語的認識を獲得する遥か以前の原初的生活に根差したものでしょう。そうだとすれば、体験を間接化することが苦手な発達障碍者が、感情や気分に影響され振り回され支配され易いことは当然の事だと理解されるでしょう。