治療精神医学とは何か

「治療精神医学」とは何か

サイトのサブタイトルに
「治療精神医学への私的入門」としながら、
何と、おまけのページで『「治療精神医学」とは何か』とは何事か！
と思われる方もおられるかも知れませんね。
でも御心配なく！
既に『はじめに』のページで、
「治療精神医学」の来歴については、簡単にですが触れておきました。
また、その諸知見についても、表と裏にページを設けて御紹介しています。

「治療精神医学」そのものの紹介を敢えてここに持ってきましたのは、
このサイトを訪れて下さった（「患者さん」達を含む）一般の方々にとっては、
「治療精神医学」が何なのか、ということ自体は
それほど重要な事ではないだろう
と思ったからです。

「おまけ」の気楽さもあって、
少々大胆かつマニアックな記述になっていますが、
悪しからず御了承下さい m(_ _)m

　　　このページの内容
０．「治療精神医学」とは何か―治療精神医学は何よりも臨床哲学である―
１．対象関係論を超えて―治療精神医学は原体験論的精神分析である―
　１）精神分析と治療精神医学
　２）原体験（胎内体験）への注目
　３）原初的心性と精神病治療を巡って
　４）精神分析と治療精神医学：まとめ
　［補足］Wo Es bar, soll Ich werden.
　［哲学的補足］「二者的な超越論的存在論的営為」としての精神分析
　『蒟蒻問答』
２．精神療法から薬物療法、リハビリまで―治療精神医学は総合的治療学である―
３．脱落意識の発見―治療精神医学は共精神医学である―
４．主体の病理と治療―治療精神医学は臨床「主体学」である―
５．精神医学との決別―治療精神医学は脱精神医学である―
６．辻先生自身による治療精神医学
７．付録―辻先生語録―
８．治療精神医学とオープンダイアローグ

０．「治療精神医学」とは何か
　　　―治療精神医学は何よりも臨床哲学である―

『はじめに』のページでも触れましたように、
「治療精神医学」は、
「常に治療実践を、治療実践から考え、治療実践によって検証すること」
以外の何ものでもありません。

　以下に述べます様々な側面（或いは成果）はあくまでも、この「常に治療実践を、治療実践から考え、治療実践によって検証すること」からの派生物なのです。つまり、「常に治療実践を、治療実践から考え、治療実践によって検証すること」を実践すれば、誰でもが必然的に導かれるであろう事柄なのです。

　そして、この「常に治療実践を、治療実践から考え、治療実践によって検証すること」自体もまた、精神科臨床は如何にあるべきかを真摯に考えれば必然的に導かれる方法論である、という位置づけにあります。そのように考えるのが「治療精神医学」なのです。そこには恐らく、実学を重んじる商都大阪の伝統も息づいています。

１．対象関係論を超えて―治療精神医学は原体験論的精神分析 primal experience theory of psychoanalysis である―

１）精神分析と治療精神医学
　日本のミスター精神分析故小此木啓吾氏は、精神分析psychoanalysisという言葉が、一般に次の三つの意味を持っている、と述べています。（『現代の精神分析―フロイトからフロイト以後へ―』講談社学術文庫より）

　① フロイトSigmund Freud（1856-1939）の夢判断や自由連想法に代表されるような、様々な心的現象の無意識的意味の解明方法、つまり精神分析的方法。
　② その解明方法を基本とした精神療法、つまり精神分析療法。
　③ 精神分析的解明方法と精神分析療法によって創り出された臨床経験の集大成、及びそれらの経験に関する概念づけと理論構成、つまり精神分析理論。

　精神分析の創始者ジークムント･フロイトFreud,S.自身は次のように紹介しています。即ち、
　　精神分析とは、
　① 他のやり方では殆ど近づくことのできない一連の心の出来事を探究する為の手法、
　② この探究に基いて神経症の障碍を治療する方法、
　③ こうした道を歩む途上で得られ、科学の新しい一専門領域へと徐々に結実しつつある
　　一連の心理学的認識、に対する名称である。
　　　　　　　　　　［辞書の為の原稿「精神分析」と「リビドー理論」（1923）の冒頭］
　実に上記の小此木センセイのお言葉は、このフロイト大先生の定義を忠実になぞったものだったのですね。

　治療精神医学は何よりも精神療法ですが、夢判断や自由連想法は用いません。夢判断や自由連想法は、十分な強度を持った抑圧（受け容れがたい感情と結びついた表象や思惟を意識から締め出し無意識化すること）とそれを遂行する自我が存在する時に、その抑圧の解除を目的に編み出された方法です。故に当然の事ながら、その治療適用はフロイト自身によって「（正常～）精神神経症」とされていました。
　治療精神医学が重点的に取り組んできた対象は、統合失調症を初めとする精神病でありパーソナリティ障碍でした。それらの場合には「抑圧」は困難ないし極めて不十分で、無意識の思惟や感情をわざわざ夢判断や自由連想法で探るまでもなく、「今ここで」here and now現れています。従って問題は、この「今ここで」現れているもの（原体験心性と自我の主体的営為との兼ね合い）を如何に的確に捉えるか、そして原体験心性に無自覚的に支配された自我を如何にして自律的な自我とするか、ということになってきます。

２）原体験（胎内体験）への注目
　実のところ、内的現実としての「原体験」に相当する外的現実である胎内生活（子宮内生活）に着目したのは何も辻悟先生が最初ではありません。既に、古くはフロイトFreud,S.、フェレンツィFerenczi,S.が言及していますし、その後の精神分析諸学派の理論の中にも繰り返し現れてはいます。しかし、公平に見るならば、それらの理論構成に於いて「原体験」がその中心に置かれることは殆どなかったと思われます。

　ここで少し例を挙げておきましょう。

［フロイトFreud,S.の場合］

出産行為をはっきりした中断と考えるよりも、子宮内の生活と最初の児童期とは連続していると考えるべきである。従って、子宮内の生活では、母はけっして対象にならなかったし、その頃は、およそ対象なるものが無かったことを忘れてはいけない。――フロイトは『制止・症状・不安』（1926）の中で、不安の存在理由について考察している箇所でこのように述べています。
自我はエスの一部であって、エスが外界の直接的影響を通して知覚-意識による調停のもとに変容したもの、言ってみれば、エスの表面分化の延長上にあるものである。――これはフロイトが第二の局所論を展開した『自我とエス』（1923）の一節です。次の引用箇所を検討するために引用しました。尚、既にお分かりのように、後のウィニコットの「偽りの自己」の発想は、これと殆ど同じです。
正確に表現すれば、自我は最初は全てのものを包み込んでいるが、後に外界を自らの外部に排除するのである。大人の自我感情は、初期のはるかに広大な感情、全てのものを包み込む感情が萎（しぼ）んだ名残に過ぎないのであり、初期の頃には自我は環境世界ともっと親密に結びついていたのである。この原初的な自我感情は、多くの人々の心的な生（心的生活）に、まだ多かれ少なかれ残存していると見做すことができる。そうすると、明確な境界線の定められた成熟した大人の狭い自我とは別に、或いはこれと併存する形で、こうした原初的な自我感情が存在し続けると考えることができるだろう。この原初的な自我感情に相応（ふさわ）しいイメージを挙げるとすれば、それは境界というものを持たず、全てのものと結びついているというイメージだろう。私の友人が「大洋的な」と呼んだ感情は、これと同じものとして説明することができる。ある原初的なものから、もっと別のものが生まれた後でも、こうした原初的なものがなお存在し続けると想定することができる筈だ。――引用箇所中の「友人」というのはロマン・ロランのことです。フロイトが『幻想の未来』（1927）で展開した宗教批判に対して、ロマン・ロランは、宗教は幻想に他ならないというフロイトの判断には同意しつつも、「大洋感情」を持ち出して宗教の源泉とすることで宗教そのものを救い出そうとしました。ここに引用したのは、『文化への不満』（1930）に於ける、それに対するフロイトの批判的考察の一部です。少し奇妙なのは、ここでは「はじめに自我ありき」となっていることです。先に引用した『自我とエス』の時点で既に「自我はエスから分化する」と言っているのですから、当然「はじめにエスありき」の筈です。そこで、その線に沿って勝手にこの引用箇所を修正してみると、次のようになるでしょう。
正確に表現すれば、こころは最初は全てのものを包み込んでいるが、後に外界を自らの外部に排除するのである。大人の自我感情は、初期のはるかに広大な感情、全てのものを包み込む感情が萎（しぼ）んだ名残に過ぎないのであり、初期の頃にはこころは環境世界ともっと親密に結びついていたのである。この原初的な心性は、多くの人々の心的な生（心的生活）に、まだ多かれ少なかれ残存していると見做すことができる。そうすると、明確な境界線の定められた成熟した大人の狭い自我とは別に、或いはこれと併存する形で、こうした原初的な心性が存在し続けると考えることができるだろう。この原初的な心性に相応（ふさわ）しいイメージを挙げるとすれば、それは境界というものを持たず、全てのものと結びついているというイメージだろう。私の友人が「大洋的な」と呼んだ感情は、これと同じものとして説明することができる。ある原初的なもの［エス＝原体験心性］から、もっと別のもの［自我］が生まれた後でも、こうした原初的なもの［エス＝原体験心性］がなお存在し続けると想定することができる筈だ。――こういうふうに修正して見ると、フロイトが原体験心性の十全な理解のほんの手前まで行っていたことが分かります。

［フェレンツィFerenczi,S.の場合］
　フロイトの「恐るべき子供達」の一人であったフェレンツィは、次のような記述を残しています。

論文「現実感覚発達の諸段階」において私は、新生児のはじめての眠り―心して周りの影響から隔離し母や乳母が温かく柔らかくむつきでくるんであげると成就し易くなる―を子宮内状態の複製(レプリカ)と述べた。新生児は、出生という外傷体験に震撼し、泣き、脅えるが、ほどなく宥（なだ）められてこの睡眠の中に入り、この睡眠により新生児には出生の恐ろしい衝撃がそもそも起こらなかったかのような感じが―一面では現実的なものを基礎にしてまた他面では幻覚的ないし幻想的なものを基礎にして―生み出される。フロイト（『精神分析入門』）も言うとおり厳密に言えば人間はまるまるは出生しない。夜になると床に就き人生の半分をいわば母親の子宮内で過ごすことを思えば分かる。［バリント著『治療論から見た退行―基底欠損の精神分析』中井久夫訳74頁に於けるバリントによる引用］

［バリントBalint,M.の場合］
　フェレンツィの弟子でフロイトの一次ナルシシズムを批判し、それを一次対象愛で置き換えたバリントは次のように述べています。

子宮外の心的生活のうち、かなり初期の、いや私の考えでは最初期の段階は、ナルシシズム的ではなく、対象指向的である／ただ、その対象関係は受身的性質のものであり、その目標は「私は愛されるべきであり、満足されなければならない、しかも私の側からは何もお返しをしなくてである」。これがあらゆるエロス的努力の最終目標であり、これからもそうであろう。（『一次愛と精神分析技法』（1952）中井久夫他訳，みすず書房，1999；98頁）

　ここにもありますように、バリントは「子宮外の心的生活」に於いて、つまり出生後の乳児の在り方に関してたとえそれが新生児であっても、それをナルシシズム（自己のみへのリビドー備給の状態）と見做すことに強く反対しています。この見解は、その後の乳幼児の直接観察に於いても概ね肯定されていると言ってよいでしょう。
　しかし、だからと言って一次ナルシシズムがどこにも存在しない、ということにはなりません。バリント自身、勿論皮肉を込めてでしょうが「現代の理論では一次ナルシシズムを胎児の属性とする必要が判明している」（同書邦訳92頁）と記しています。そしてこうも述べています。

ここに提出した一次対象関係理論（＝一次愛の理論）もまた外挿法に基いている。ただ、第一にその外挿は（一次ナルシシズム概念の導入よりも）ずっと短距離しか行っていない。（同書邦訳111頁）［（　）内は引用者による補足］

［リトルLittle,M.I.の場合］
　英国の精神分析家マーガレット･リトル女史が指摘した「原初なる一」basic unity（基底的合一性）という領域の捉え方は、辻の原体験領域と、全くと言って良いくらい同じものだと思われます。この着想は、リトルの治療者としての経験もさることながら、自らが精神的危機に陥った際に体験したウィニコットとの精神分析治療に負うところも大のようです。
　『原初なる一を求めて―転移神経症と転移精神病』（1981）（神田橋條治・溝口純二訳，岩崎学術出版社，東京，1998）の最終章の対談で、リトルは、境界例（今日で言うパーソナリティ障碍水準を中心とした病理）の治療に於いて、basic unityの認識や言語的解釈以外の治療者の咄嗟でたくまない率直な直接的介入が如何に重要かということについて、なかなか同業集団の理解を得られなかったことを回想しています。

私はここで、子宮内で生活している胎児の原初状態について考えてみたいのです。／胎児の観点からは「一体性の状態」つまり胎児と母親とが完全に同一の状態なのです。このような子宮内の状態は、母親と連続している状態で、乳児に「人生の始まりに於いて必要な安定性」を与えます。／誕生の時に環境との最初の主要な接触が体験されますが、この時に子宮内の状態とほぼ類似の状態が再確立され、邪魔されること無く十分な時間維持される場合にのみ、この時の体験は同化され（つまり、誕生以前の身体体験と結びつけられ）そして有用なものになり得るのです。（『原初なる一を求めて―転移神経症と転移精神病』（1981）神田橋條治・溝口純二訳，岩崎学術出版社，東京，1998；146-147頁）

　筆者の見るところでは、バリントをはじめ、フロイトの一次ナルシシズム論に異議を唱えた分析家達は（と言うよりも「多くの西洋人は」と言った方がよいのかも知れませんが）フロイトが「一次性の」という形容に込めた意味を掴み損なったのではないかと思われます。
　例えばバリントは「一次ナルシシズム（＝原体験心性）は臨床的に決して観察されたことがない」と述べて、その存在を疑問視しました。ここには二つの誤謬が含まれています。

①バリントはフロイトの一次ナルシシズムを、「自己-他者」の個体的区別を前提にして捉えています。その結果、フロイトがわざわざ「一次的」という形容詞をつけたにもかかわらず、このナルシシズムも二次的ナルシシズム同様「他者ではない自己へのリビドー備給」と誤って捉えられてしまっています。
　しかし、フロイトの一次ナルシシズムは自他の分化以前／個体の成立以前を指し示しているのです。自他未分化の状態では、そもそもリビドーはどこへも行きようが無いと同時に、どこへも向かっています。事のこの次元では、一次ナルシシズムは同時に一次愛なのであり、両者を区別すること自体ナンセンスだということになります。つまり、一次ナルシシズムとは、「自己」への自己愛でもなく「他者」への対象愛でもなく、その両者を含み込んだ状態なのです。

　この誤解の責任の一端は、フロイトの術語選択にもあると思われます。
　そもそも「ナルシシズム」の語源となったナルシス（ナルキッソスNarcissos）の物語は、一旦青年にまで成長したナルシスが、水面に映った自分の姿に惚れ込んでしまうというもので、そのイメージはあまりにも個体的だからです。

②誤謬のもう一つは、「臨床的に決して観察されたことがない」という見解に関してです。私達が一旦、個体水準のナルシシズム概念から離れてフロイトの「一次ナルシシズム」概念を正しく把握すれば、結局のところそれはエスの活動そのものであって、それが至るところで活動していることが見えてきます。
　フロイトは卓越した観察家であると同時に卓越した思索家でもありました。彼が、日常的観察の中からこの「臨床的に決して観察されたことがない」ものを鋭敏に感じ取り、その感じ取ったものを説明する為に、当時の手持ちの概念の中でベストを尽くしたその結果が「一次ナルシシズム」という概念の外挿だったのだと思われます。しかし、上述のように「ナルシシズム」という術語を使用したことが「一次ナルシシズム」への誤解を産んでしまいました。

　辻先生がわざわざ「原体験（心性）」という（これまた少々誤解を招きそうな）術語を採用された理由の一つは、既存の術語にはしばしばこのような面倒な議論が付随していることにあるようです。

　「治療精神医学」は、ウィニコットやリトルとは全く独立に、そして恐らくより徹底して、

①「原体験」（＝エス＝一次ナルシシズム）を患者理解･病態理解の原点に据え、
②その構造的特性と作動原理を丹念に抽出すると共に、
③それらが患者の言動に如実に現れていること、そして
④それをこそ自覚にもたらすべく治療のターゲットにすべきこと、そして
⑤その具体的方法（治療技法）

を明らかにしています。

３）原初的心性と精神病治療を巡って
　治療精神医学は何よりも精神病の治療をその関心の中心に置いてきました。
　精神分析の立場から同じく精神病の治療に取り組んだ学派に、英国のクライン学派を中心とした、精神分析的対象関係論があります。「精神病をいかに治療するか？」という問いに彼らは恐らく「内的部分対象との分割と投影という関係の理解に基く、今ここでの転移解釈で」と答えるでしょう。

　クラインMelanie Kleinの乳幼児期の心の世界に関する諸見解の画期的意義は、いくら強調しても強調し過ぎることはありません。しかしそれでも、「部分対象」という概念化は、折角の臨床知見を微妙に捉え損ねていると思われます。何故なら、全体対象が成立する以前には、完結した外輪郭で把握された「対象」というものは未だ存在しないからです。クラインが「部分対象」として挙げている乳房にしてもペニスにしても、それらが「対象」として存在しているのではなく、赤ん坊によってその時その時に知覚された感覚としての述語的状況性こそが存在しているのです。［このような捉え方は既にユクスキュルJakob Johann Baron von Uexküllの「環世界」Umweltという捉え方に先取りされていますし、近年では生態心理学の「アフォーダンス」affordanceという見地の、特に主観的アフォーダンスの考え方と通底しています。］
　治療精神医学は、既にフォン・ドマルス von Domarusらによって定式化された、この述語的状況性が優位で古論理paleologos（＝述語同一性論理）の支配する体験世界を「原体験世界」、その個体側の対応物である原初的心性を「原体験心性」と名づけ、いわゆる幻覚妄想をはじめ大半の精神症状をこの原体験心性から読み解きました。

　このクライン派のアプローチと治療精神医学のそれ、両者の違いは些細な事のようにも見えます。しかし、この違いは治療技法上、小さからぬ違いをもたらします。
　精神病的症状や転移（と逆転移）を「部分対象」水準での幻想的で過剰に防衛的な摂取や排泄による「脱分化」と考えれば、その構造自体を扱うよりも、その脱分化をもたらしているとされる「過剰な投影同一化」をこそ扱うことになり、具体的には［そこで遣り取りされるものを如何（いか）にして言葉に包んで解釈として本来の場所（クライエントの心の中）に返すか］ということになります。つまり遣り取りされる「内容」を扱うことになるのです。しかし、何せ直接には目に見えないものの遣り取りですので、その内容把握の正しさを検証することは殆ど不可能です［つまり的を得た解釈がある一方で「蒟(こん)蒻(にゃく)問答」（下記参照）もあり得る、ということです］。
　述語的状況性を原点に据(す)えて考えると、精神病的症状や転移（逆転移）はむしろ、未だ「対象」が「対象」として「状況」や「自己」から十分に分離していない「未分化」な述語的状況性支配の端的な現れだと考えられます。その述語的状況性の支配は、原体験心性の支配の程度に応じてクライエントの言動に於ける未分化な「構造」として如実に示されるのです。故に、その［現に示されている構造的特徴を如何に的確に捉えて言語化し、未分化な心にも理解できるような形で返すのか］ということ、更に言えば［その未分化な心を如何にして育てて行くのか］が治療的課題となります。特に「育てる」という観点からは、言語的働き掛けのみではなく、様々な体験の機会を保障する、という配慮も重要な要素と見做されます。

４）精神分析と治療精神医学：まとめ
　さて、治療精神医学は精神分析と言えるのでしょうか（別に言えなくてもよいのでしょうが…）。
　辻先生御自身は早くから日本精神分析学会に深く関わって来られてますし、人間の心の深層に事実上初めて光を当てたフロイトの先駆的業績を高く評価され、治療精神医学がそこから得ているものは多いとも仰っています。それどころか、恐らく御自身、フロイトが切り拓いた領野の最も挑戦的なところ（つまり、心の最深部に光を当てることと精神病を治療すること）を治療精神医学に於いて忠実に発展させたと思っておられると思います。その事の当否は、先生の諸著作や臨床セミナーから（そして不十分ながら本HPからも）御判断頂くとして、ここでは次の事を確認しておきたいと思います。
　フロイトは精神分析療法の意図を「エスの在った処に自我を在らしめよ」Wo Es bar, soll Ich werden. 即ち、［自我を強め、自我を超自我から更に独立させ、自我の知覚領域（即ち自覚領域：筆者註）を拡大し、自我の組織を完成し、その結果自我がエスの新しい諸部分を獲得できるようにするということにある］と述べています（『精神分析入門（続）』第３１講,1933.の結語）。
　他方、辻先生は常々「自覚」という営みの重要性を強調され、それは治療精神医学のキィワードの一つです。治療精神医学は［クライエントが原体験心性（＝エス）に無自覚的に支配されていることを自覚し、その分そこから自由な「主体的自己」（＝自我）を獲得できるよう援助すること］を目指しています。そういう意味では、治療精神医学もまたフロイトの精神分析療法の意図を共有していると言えましょう。

［補足］　Wo Es bar, soll Ich werden.

　フロイトのこの有名な言明について、フランスの精神分析家ジャック・ラカンは、EsやIchに定冠詞dasがついていないことに注目し、「エス」とか「自我」というように実体化した理解はフロイトの言明の真意を捉え損ねている、と考え、これを「それの在った処に、私は行かなくてはならない」と訳しました。しかし、筆者には、それでもまだ不十分だと思われます。
　この発言は、《自分に関する何かに言及する際には、主語は「それではなく私であるべきだ」》と言っていると思われるのです。そう理解すると、これはまさに、自分に関することは「アウェイに置いておくのではなくホームに引き取りなさい」と言うことと同じです。

［哲学的補足］　「二者的な超越論的存在論的営為」としての精神分析

　周知の如く精神分析は、学問としては臨床心理学ないし医学的心理学の一形態であり、その理論構成はフロイトの生物物理学的構想に強く影響されています。その後、この生物物理学的構想は様々な立場から幾度も批判され、ラカンの「構造主義的精神分析」、サリヴァンの「対人関係論」、クラインの「対象関係論」、コフートの「自己心理学」などの諸理論が産み出されましたが、これらはいずれも、臨床事態をより精確に把捉しようという努力の賜物だと言えるでしょう。

　他方でフロイト以来、精神分析の実践は分析家とクライエントの双方に「自我による判断を極力排すること」を求めます。そのようにして分析家は「平等に漂う注意」（フロイト）或いは「記憶なく、欲望なく、理解なく」（ビオン）といった境地に於いて最大限に自身の無意識をセンサーとし、クライエントは自らの無意識に身を委ねて「退行／転移」を現出する、というわけです。

　しかしながら、精神分析の諸理論化もその実践も、現実には未だ不徹底かつ不十分な処に留まっています。実のところ、この「自我による判断を極力排すること」という精神分析に於ける要請は、フッサールが超越論的反省的な「現象学的エポケー」の名の下に要請したものに他なりません。フッサールはそれを一者的な超越論的主観性による根本的な「自己省察」という理念から始めましたが、精神分析はそれを二者的な関係性の「相互省察」とでも言うべき様態に於いて遂行しようとするのです。
　現象学的エポケーによる現象学的還元の遂行の末に始めることのできる、構成の生起の深層への「還帰」と、精神分析実践に於いて顕在化する原体験心性に基いた転移‐逆転移で構成される「退行」とが英語/ドイツ語で共に“Regression”であることも決して偶然ではないでしょう。

　このように見てきますと、精神分析は現在的には確かに素朴自然的‐存在的な学問であり実践ですが、潜在的にはフッサールの一者的現象学の構想を超えた二者的な超越論的存在論的営為である（あり得る）、と言えましょう。

蒟蒻(こんにゃく)問答
［これは（私の好きな）有名な落語です。］

　江戸に居られなくなった八五郎。昔の伝で、上州は安中で蒟蒻屋を営む六兵衛さんを頼ってやって来た。
　六兵衛さんに「丁度村の寺に住職が居なくて困っていた所だから、そこの住職になれ」と勧められた八五郎、仏像を売り払って酒を飲んだりしながら、気楽に過ごしていた。
　ところがある日、旅の僧侶が「問答をしたい」とやって来たから、さあ大変。当時は、問答をして負けた方が、寺を明け渡して出て行かなくてはならない決まりがありましたから、問答など出来るはずもない八五郎は、仕方なく、その日は「住職は留守だ」として旅の僧を引き取らせますが、「毎日やって来る」と言われ、困った八五郎は六兵衛さんに相談します。
　六兵衛さんは「俺が住職になって適当にあしらって追い返す」と言うので、八五郎は喜んで代わってもらいます。

　次の日、早速旅の僧がやってくると、住職になりすました六兵衛さん、僧の前に座ったきり口をききません。旅の僧は住職が無言の行をしているのだと勝手に思い込んで、身振り手振りで問答をしようとします。
　「それでは」と旅の僧が自分の胸の前に指で小さな丸を作って前に突き出すと、一瞬ぎょっとした、住職に成りすました六兵衛さん、若い僧を睨み付けながら、両手を大きく動かして円を書く。それを見た旅の僧は驚いて、住職の六兵衛さんに平伏してしまいます。
　次に、旅の僧は、両手を開いて前に突き出すと、住職の六兵衛さんは片手で５本の指を立てて前に出します。すると、又も旅の僧は平伏してしまいます。
　最後に旅の僧は、恐る恐る３本の指を立てて前に出しますと、住職の六兵衛さんは「あかんべー」をしました。旅の僧は、またも驚いて平伏すると、逃げるように寺を出て行こうとしますので、様子を見ていてさっぱり意味が分からない八五郎は、彼を呼び止め、どんな問答をしたのか尋ねます。

　旅の僧曰く［御住職は無言の業の最中であられるので、先ず胸の前に小さな輪を作り「御住職のお胸の内は？」と尋ねますと、大きな輪を作られ『大開法、全く曇（くも）りなし」とおっしゃられるので、次に十本の指を立てて『十方世界は？」と尋ねますと、今度は御住職、五本の指を出され『五戒で保つ』と申されました。最後に３本の指を出して『三尊の弥陀は？」と尋ねますと、御住職、目の下を指され「目の下にあり」と申されました。愚僧の及ぶ所のない、偉大な御住職であられます］と言って寺を出て行きました。

　感心した八五郎が住職の六兵衛さんの所へ来て「旅の僧が感心して帰った、六兵衛さんは何時の間にあんな問答なんかを覚えたのか」と尋ねます。すると六兵衛さん、カンカンに怒って「あいつは旅の僧じゃなくて、ただの乞食だ」と言いますから、先ほどの問答の内容を八五郎が訊きますと、六兵衛さん曰く［あいつは俺が蒟蒻屋だと知ってやがって、先ず小さい丸を作って「お前の所の蒟蒻はこんなに小さい」って言いやがるから「こんなに大きいやい」って言ってやったんだ。そしたら「十丁で幾らだ」と訊きやがったから、少し高いが「５百文だ」って言うと、しみったれな坊主「３百にまけろ」って言いやがるから、あかんべー］

２．精神療法から薬物療法、リハビリまで
　　　　―治療精神医学は精神疾患の総合的治療学である―

　辻先生は出身地大阪の商人文化とそれに根差した「実学」を大いに愛しておられるようで、その治療精神医学という企て、「治療精神医学」に於ける「治療」の強調には、この「治して何ぼ」という商人的実学的発想が大いに関与しているようです。勿論、同じ人間でありながら人間一般からの脱落の思いに沈んでいる精神病患者への辻先生の深い思い抜きには治療精神医学はあり得なかったのですが…
　そんな訳で、治療精神医学は精神医学的面接（いわゆる精神療法/カウンセリング）を中心に置いてそのような関わりを最重要視してはいるもののそれに留まらず、薬物療法の治療的位置づけ、強制入院を含む入院治療の有効利用、リハビリテーションの在り方、更には精神疾患の背景に在る社会情勢にまで目配りする、総合的な精神科治療学を目指しています。
　この事は、治療実践に反映されています。その基本姿勢は精神分析（的精神療法）や来談者中心療法、或いは近年のナラティヴ･セラピィと同様に、あくまでも傾聴主体で非指示的、中立的です。しかし、前節に記しました理由から、精神分析に比べると解釈よりは明確化や直面化が中心ですし、幻聴や妄想への定則的接近では認知療法的です。実際の生活場面での「練習」を重視するという点では行動療法的、生活臨床的でさえあります。また、必要であれば向精神薬も併用しますし入院治療も考えます。つまり、患者の自覚と主体性の回復･醸成に役立ちそうなものは何でも積極的に取り入れる、という姿勢なのです_［註］。

［註］但し、意識的主体による自覚というチャンネルを迂回するアプローチ（正統的精神分析に於ける自由連想法をはじめ、催眠療法、逆説的アプローチ、動作療法、EMDR、等々）の利用に関しましては、たとえそれらが治療上有用であるとしても、辻先生ご自身は恐らく拒否的です（あくまでも筆者の推測ですが…）。その意味で、治療精神医学は何よりも「人間存在の正面」とも言うべき「意識的主体」への働き掛けを中心に置く臨床実践なのです。
　同様の事情から辻先生は、薬物療法を治療の中心に置くことについても、強く異を唱えておられました。

［補足１］発達の遅れを念頭に置いた治療技法
　辻先生の技法は、精神分析で言う直面化と昨今流行の認知行動療法を組み合わせたようなもの、というのが一番分かり易いかと思われます。
　しかしその働き掛けは常に、対象者の発達の発達の水準に合わせたものになるように細かく工夫されていました。逆に言えば、発達の障碍（遅れ）は常に詳細に検討考察されていたのです。
　さらに一言付け加えるなら、辻先生は沈黙による悲しみの共有も大切にされており、そこは上記技法に収まらない重要な側面です。

［補足２］要素的心理の正常性の発見
　様々な不安や恐怖、抑鬱などの要素的心理そのものはあくまでも正常な反応である、という発見が、治療の根底を成しています。問題はそれら心の中身ではなく「抱える力」の方にある、ということです。上記の直面化も認知行動療法的働き掛けも、その「抱える力」の強化を目指しています。そしてそれこそが「心の成長発達」ということです。

〔以上の２補足は、2017/01/15加筆〕

３．脱落意識の発見
　―治療精神医学は共精神医学 common psychiatry である―

　「共精神医学」という聞き慣れない用語も、辻先生の造語です。関西ロールシャッハ研究会創立30周年を記念して開催された講演会＋シンポジウムで、従来の専(もっぱ)ら「正常と異常」或いは「異常同士」の差異に注目する精神医学を「特殊精神医学」specialized psychiatryとしてその一定の有用性を認めた上で、それらの差異を更に深い人間学的理解によって包み返す自らの治療精神医学の立場を「共精神医学」と呼ばれたのです。（『これからのロールシャッハ』創元社刊に収録されているのですが、あいにく現在は入手困難なようです (- -;)）
　この「共精神医学」という視座は実は、単に「特殊精神医学」に対してのものではなくむしろ、「特殊精神医学」への抗議／意義申し立てとして登場した「反精神医学」の主張への共感をも踏まえて、両者を真の患者救済という観点から総合しようとする試みだと言えます。
　このような立場の強調は勿論、（精神病患者に於いて典型的に見られますが）ようく見ると全ての精神科患者が捉えられている「脱落意識」の反治療的影響力への気づきに基いています。「脱落意識」を逆転させる為には、患者さんの陥っている「精神的な病（やまい）」と言われる状態が、紛れもなく人間的事由に基いていることを詳（つまび）らかにする必要があるのです。

４．主体の病理と治療
　　―治療精神医学は臨床「主体学」 clinical“subjectology” である―

　「主体」というものはどちらかと言うと哲学、就中(なかんづく)現象学や実存論の対象とはなってきたものの、今なお臨床的に十分に検討されてきたとは言えません。木村敏氏らの労作も、残念ながら治療的関わりの実際にまで具体化されたものとは言えないでしょう。

　精神分析の領域では、フロイトが、エスの表層が外界との交渉によって変化し「自我（ドイツ語のIch=主語としての私）」となると述べましたが、このフロイトの「自我＝私」は治療精神医学に於ける「主体」にとても近いものです。
　治療精神医学に於ける「主体性」はまずは、原体験心性に囚われた私的（個人的/感情的）空想（想像）とは異なる、公的（社会的/理性的）現実/道理を理解する働き、ということになります。主体は私的次元と公的次元の接点なのです。

　おおよそ「こころの問題（精神医学的問題）」は原体験心性の度を過ぎた支配に由来し、主体性はその対極にあって「自分」という主体を顕現させる働きです。別の見方をすれば、述語同一性から主語同一性へ、と言うこともできます。主体性のこの部分への着目とその深化は、既に述べましたように、治療精神医学の特色の一つです。

　自我心理学に於ける「自我」は些(いささ)か客体化されており、その分「主体」そのものからズレていってしまいました。フランスの精神分析家ラカンLacan,J.は構造主義的観点から「主体」の在り処に注目していましたが、それは「無意識の主体S（＝エス）」であって、ユンクJung,C.G.の「自己」やウィニコットの「真の自己」に近いものでした。結局のところ、実存論的な意味での「主体」は、フロイトを除く従来の精神分析理論には余り組み込まれていないようです。

　２００７年１１月現在、上記表現はやや不正確です。日本精神分析学会第５３回大会に於いて「自己愛のより深い理解を求めて」という題で招待講演を行ったシミントンSymington,N.氏（ビオンの弟子筋の精神分析家のようです）や、氏が引用している日本の精神分析家高野晶氏は、既に「主体」を組み入れた議論を展開されているようです。
　シミントンSymington,N.氏は同講演の中で、高野晶氏の「…私達が生まれる時、主体的であるかどうかを問われることはない。私達は産み出されるARE BORNのであるから、それは不可能である。」という指摘を引用し、「受動性は客体性_(註)と一組になっている。能動性は主体性と一組になっている。」と述べた後、高野晶氏の指摘が「私達は生まれた時には生命を受動的に引き受けるのだが、創造的な行動が、受動的なものを能動的なものへと転換するという意味なのである」と述べています。
　註：元の日本語訳では「客観性」となっていましたが、ここでは「主体性」と対になっているので「客体性」としました。但し、講演の趣旨を汲めば、「あたかも物体のように主体性を欠いている」という意味で「無主体性」くらいがよいのでしょう。

　治療精神医学の実践は、原体験領域（原体験心性）への気づきと同時に主体的営為（とその不在）の分析をその中心に置いています。治療的関与に於いては、不十分に留まっている「主体的営為」を如何(いか)に引き出すか、「消えている主体」を如何(いか)に引っ張り出すか、更には「未形成の主体」を如何(いか)に醸成するか、ということが技法的関心の大半を占めていると言っても過言ではないでしょう。

　辻先生の治療実践から明らかにされてきた臨床的「主体/主体性」は、次の二つの側面から成り立っています。そして、治療精神医学はその両面へのアプローチを行っています。

　１）原体験的な直接的体験（感覚/気分/感情）を見る（自覚する）ことで、

間接化する働き（＝観察自我の働き）

　主体性のこの部分に関しては、精神分析で重要視される自己を知る努力、具体的には特に、「今ここで」再演されている過去の外傷的パターン（病理的な転移）を客体化して同定し理解する努力が、大いに役に立ちます。
　治療精神医学でも、最初は相手の話を十分に傾聴しながら、問題を同定します。そしてそれを、相手が腑に落ちるまで直面化し続けます。

　２）思慮分別と決断と行動の拠り所であると同時にその責任を負う働き

　主体性のこの部分を力づける働き掛けは今日「認知療法/認知行動療法」などと呼ばれています。実際、辻先生の治療は、技法としてはまさに「認知療法/認知行動療法」でした。
　上述の問題を同定するプロセスでまず、ものの道理を説いて聞かせます。幻聴や妄想への定則的接近がその代表的なものです。しかし、誤解の無いように願いたいのは、これらが決して、相手に分からせることや相手を説き伏せようとするものではなく、第一義的に、相手がどこまで理解できるかということを測る為のものである、という事です。それによって、問題の在り処が明確になります。
　しかしながら、相手がそれを知的には理解しても、通常はなかなか現実の行動には結びつきません。そこでまたそのことを主題として決断に付き合い、そしてやらせてみる。そしてその結果に責任を持たせる。これらの過程を繰り返して行くののです。

５．精神医学との決別
　　―治療精神医学は脱精神医学である―

　辻先生はあくまでも自身を「精神科医」とアイデンティファイされていました。そして、患者さんの前にごまかしなく「精神科医」として立ち続けるためにどう考えどう在るべきか、を問うところから「治療精神医学」は生まれました。その意味では「精神医学との決別」というとちょっと言い過ぎかも知れませんが、晩年の先生の発言からは、先生の構想は既に精神医学を越え出てしまっていた、とも筆者には思われます。

　筆者がそう考えるきっかけになったのは、先生の「自分の中の精神病に気がついたら、外なる精神病は無くなってしまった」という発言です。外なる精神病が無くなってしまったとすれば、もはや外なる精神科医も必要なく、在るのはただ自分のこころの内に目を向ける人間です。そのような人間が、ただ出会った人の話に耳を傾けているだけなのです。

６．辻先生自身による治療精神医学概要
　最後に、「辻先生御自身の言葉による治療精神医学概要」とも言い得る優れた要約を、大阪大学大学院医学系研究科精神医学教室の小笠原將之氏の御厚意により、大阪大学精神病理・精神療法研究会（2014年5月7日）の同氏のレジュメから転載させて頂きます（若干の変更を加えてありますので、責任は全て転載者である当サイト開設者にあります）。

１．原体験世界の特徴：原体験（原初的体験）＝胎内における体験様式
①区別が問題にならない世界
　・区別が問題になるのは現実世界へ出てからのこと
②受け身の世界
　・人間は、生まれようと思って生を受けるのではなく、気がつけば生を受けていた
③直接的体験の世界
　・受動的
　・自動的な実感の生成
④空間、状況を融合
　・合一的に体験する世界
　・身を置く空間と自分、関わる対象と自分とを、それぞれ自分と一体として体験している
⑤思っているだけの世界
　・現実との関係をまだ持たない原体験世界は、思っているだけの世界でしかない
⑥問題を意識することのない体験世界
　・現実の世界では「思い通り」は通用しない

２．原体験を主導する法則：状況性への依存
①決定権が述語にある
　・「古論理思考」(von Domarus)」
②終生活動するが気づきの対象にはならない
　・事態が生じていることとその性質に気づくことは間接的な営み
　・Freudの言う「無意識」との関連
　　Freudはそれを、主語となる自我の抑圧の結果として理解した →その発想は、主語が決定権を持つ正常者の論理による理解である
③「馴染みの法則」に基づく区別
　・原体験とは、「その時、それが全てのように体験する」という、直接的な体験
　・直接的な体験には、自動的に実感が伴う
　・そのような体験の世界では、体験の有無は決定的な差をもたらす
　・すでに体験をして持続しているものは、それが続く限りそれまでのあり方が続くことを保証するような感覚を生じる
　・理屈を判断した上でのしっかりした見分けに基づく区別ではない（原体験区別）
④ポジティブ・ネガティブの法則に基づく区別
　・「快・不快原則」(Freud, S.)：「現実原則」に対立して、一次過程である無意識の過程を支配するもの

３．成熟のプロセス：「こころへの気づき」と「葛藤の内包」
①自分と見えない実在（特にこころ）についての気づき
　・「『思う』という状態の直接体験」≠「『思うという状態にある』ことに気づくこと」
　・直接体験の「思う」は、「自分が思っている」はずだが、その自分への気づきがない
　・成熟していくためには、「見ている自分がいるから、見えている」ことに気づくことが必要
　・成熟には、目には見えないこころの働きがあること、そしてそれが目に見える「物」以上に重要であることに気づく力の展開が必要
②体験の直接性と間接化
　・直接それを体験するだけでなく、直接体験から抽象
　・本質や一般化などを知るのは、間接化の営みによってである
　・原体験の性質を強く残したままでいる人は、体験したことは個々の体験のままに留まり、複数の体験から同じ性質を引き出して理解したり、性質の違いをとらえたりすることが苦手になる
　・飛行場の管制塔の働きにたとえることができる
③区別と独立体の境界
　・原体験の世界は融合・合一的な世界であるから、独立体としての自分を見分け、区別することとは反対の極にある
　・独立体としての自分の存在を知るには、見えているものが限界をもつこと、つまり境界をもった「独立体としての自分の存在」を知ることが必要である→「自分は自分」という自我境界の成立
　・自我境界が立ち上がってくると、自分が独立してくるから、主語が同一であることによって同一であると認識するようになってくる
　・自我境界が立ち上がってくることが、「こころをもった自分」の誕生である
④葛藤の内包と自分の存在の実感
　・精神の成長は、現実としっかり出会うことによって育まれる
　・内にネガティブな体験をするということも、すでに葛藤である。その葛藤を遠ざけようとしなければ、内に生じてくるはずの自覚の体験をアウェイに位置づけるという、実際には不可能なことをしようとしないで済む
　・葛藤を内に収めて、大丈夫であるという体験ができれば、それよりも大きい独立体として、自分を体験することができるのである
　・葛藤はネガティブな体験で実感を伴い、その苦痛は身に染みて実感させられる。この切実な苦痛を伴う実感が、独立体としての自分が確立してくるという事実と並行して、自分の存在の確かな実感をもたらすことになる
　・自我境界が確立すれば葛藤を内包しておく体験ができるのか、葛藤を内包して体験すれば自我境界が確立するのか、いずれが先であるかは問題ではない。両者は離れがたく表裏をなしている
⑤成熟の進展と未成熟の疎外
　・外界現実との関係を心得るのが現実的認識となる
　・未成熟の心性は、本当は現実/非現実が区別されていない心性であるが、成熟側の現実性との対比でいえば、非現実的として区別されることになる
　・「分かる」ということばは、字義どおり、見分け、区別を知るということである。区別を心得るようになる成熟型の心性を獲得すればするほど─未成熟型は厳密にいえば「分かる」「分からない」の分化以前の状態であるが─「分かる」との対比で「分からない」という性質を担うことになる
　・気づきの重要性に気づいていない原体験心性は、みずからは気づいてもらうことを要求しない
　・こころの深さとは、どれだけ気づきの力が自分の、すなわち人間のこころの原体験層に近づいて理解をもち、統合することができているかの深さのことである
⑥馴染みの法則と好奇心
　・好奇心は必然的に馴染みの法則に抵触して葛藤をもたらす。成長には、この葛藤を排除するのではなく、内包しておく力が並行することが欠かせない。それは次に述べるこころの超越的な働きによって可能になる

４．成長をもたらす「鍵」となるもの：「超越性」
①こころの超越性
　・超越性とは、体の働きに比べての、こころの働きの自由性─基本では縛られているけれども、まるきり縛られるのではない─を指している。この超越性が、こころの働きの特徴である
②こころの成熟と超越性
　・成熟へと進むためには、見えてきた体験に縛られながら、それにまるごと縛られるのではない超越的な自由性で、見えている体験だけではなく、こころの働きにも気づくことができるようになる必要がある
　・こころの成熟をもたらしているのは、このこころの働きがもっている超越可能性である
③超越性の習得
　・子供の超越性は、両親が超越性を身につけていることによって、そこから子供が習得していくものと考えられる

５．ホームとアウェイ
①アウェイ認知
　・自分に生じている問題であるにも関わらず、それを自分が対処する問題として受けとめる働きが欠落し、自分が見ているものの側（「あちら(away)」側）だけに問題を位置づけて体験している、つまり見ている自分に気づいていない状態
　・こころは自分が本拠地(home)であるから、それが不在ならば、当然自覚は生じない

６．圧倒体験モデル
①圧倒体験の原理：手に余る事態に追い詰められた際の、人間に共通した反応
　・第一の原理：体験の異質化と脱落意識の原理
　　統合失調症の「人格解体」：脱落意識に取り込まれて抜け出せなくなった時の人間の姿
　・第二の原理：主体性後退の原理
　　自分を頼りにしてするべきことをするのが「主体性」であるが、事態に圧倒されると人間はその主体性が後退してしまう
②圧倒体験における臨床の原則
　・第一の原則：対象の体験を理解し、それを対象に伝える
　　病者は「自分が人間から外れずに生きている」という保証を得る
　・第二の原則：つけるべき見分けをつける
　　それは、関わる者が見分けをつけることができていなければ成り立たない。関わる者が対象の見えないこころの内のドラマを、できるだけ正確に読み取ることが求められる。しかし、それ（治療者の読み取った内容）を受け取るか否かは、対象の手に委ねられていることを心得なければならない。
　　重要なことは、読み取りと伝達の努力をして、受け取ることを期待するのではなく、対象のそれに対する「構え（立ち位置）と距離(stance & distance)」の読み取りに重点を置くこと。それが関わる者の期待から外れていようとも、対象のこころはそこにそのように存在しているのである。そこへ寄り添わなければ、関わる者はその時の対象のこころに出会うことができない。
　・第三の原則：自分を頼りに、するべきことをすることを、孤立させない
　　恢復するためには、①何が必要かつ適切かを見分ける、②それを実行する、ということを軸にした能動性が必要になる。
　自分しか頼るものがないという条件で現実に関わり、現実にその関わりが有効であったという事実の保証によって、自分を頼ることの有効性の保障を得なければならない。その思い切りが決断である。しかしまた、人間は孤立していては決断が困難である。孤独な決断は、人それぞれがそれを自分の課題として実行し、そうすることによって人間らしく生きていることを知ることによって可能なのである。

　この概要を読んでいるだけで、辻先生の声や姿が浮かんできます。小笠原氏に感謝m(_ _)m

７．付録―辻先生語録―
　最後の最後に、小生が折に触れメモしていました辻悟先生の言葉を御紹介します。
（「折に触れ」と述べましたが、27ある内の約半数に当たる3～16は2004.02.26の「治療精神医学の集い」からのメモです。この回の事例では「患者と関わる際の治療者の心得」や「自己消去/自己韜晦」と「自己形成の端緒としての“no”」が論じられました。）

1. 未成熟な原体験心性と成熟に際して求められる方向（辻悟「2003.9.6 第213回治療精神医学オープンセミナー資料」より一部改変・追加）

・思っているだけの（内的）世界→見えている（物理的）存在が全て→見えない実在（心）にも気づき、それと外的（物理的･社会的）現実との関係を心得かつ重視する

・直接的な体験のみ→間接化能力が獲得され、それが全体をコントロールする

・融合･合一的な世界→区別を弁え、自己が独立した存在であることを心得る

・受動的様態→能動性・主体性の獲得

・述語的状況性が主導権を持っている→主語が主導権を持つ

・葛藤を忌避し排除しようとする→葛藤を内包する

・現存する結果のみ→起源（過去）や可能性（未来）を考察することができる

・即時的欲求充足→待つことができる

これらのものはそれぞれがばらばらに独立しているのではなく、相互に密接に関連し合っている。しかし、一応それぞれ成熟に必要な軸となっていると考えて、さほど大きな誤りは無い。

2. 原体験心性は全ての心性の背景を成しているsilentな何かであり、それ自体としては抽出し難い。それは養育環境側の失敗において初めて顕在化するが、その時は通常既に病理的自己愛の姿となっている。

3. 「共感」のbaseになっているのは原体験的一体感。出会った途端に原体験の一体感の中に嵌っている。どの次元で一体感を持とうとしているのか見極めないといけない。両者の見極めが出会いかける所がある。しかし、完全な一体感は有り得ない。「錯覚」等、この種の原体験層に近い概念は「認識の力がしっかり届いているもの～届いていないもの」の層のある塊。

原体験では「向こうへ行く」と「こちらへ来る」は同じ。

「相手と同じ気持ち」は現実には有り得ず、幻想が入っている。

困る⇒身を引きたい⇔分からない状態に身を置いておけるか（排除しなくて済む状態になれるか）⇒何もしなくなる、相手にもさせようとしなくなる（何とかしようとしないで居れる、その時にそれを「いいよ」と思えるか）

患者は親和感を持ち難いものを持ってきている。どれだけそれに自分が親和感を持てるか。

患者と関わる中で、治療者が自分の中に正当な葛藤を体験することが大切。

（2004.02.26「集い」にて）

4. “no”のmoment（＝天邪鬼）

「貴女らしいね」と言われると怒りがこみ上げて来る→沈黙し「どうしたら私がその状況で怒りを感じることができるのか」を考える。

“こんな事を言うと可笑しいと思われるでしょうけど”と断れば話せる。相手に理解共感されると困る。“no”と言わないと自分が無くなる不安、しかもそれを自覚できない。“no”という動き（m的）の中にこそ自分が在る。「ここに在る」と感じ取らされることが困る。

赤ん坊の“no”に対し親は“no”で押し返しつつ「いいよ」とholdしている。そうすると、“no”が残っていても赤ん坊はその親の「いいよ」に一体化し自分の中にholdすることができるようになる。→「実感」

（2004.02.26「集い」にて）

5. 自己消去

母親の押し返しが強過ぎる→“no”が残っていては耐えられない→それを体験している自分が“no”となり、その自分を消すという錯覚に陥る

（2004.02.26「集い」にて）

6. 「実感」無しに自分が出来ても、情緒の乏しい理屈だけで動いている人間になる

ex.離人体験

（2004.02.26「集い」にて）

7. awayの構造

その（存在の）核から自分を遠ざけようとしている。何か嫌がるものを持っている。

その典型：目が見えてくる→見えて来る方に自分を見、位置づける。

（2004.02.26「集い」にて）

8. 言葉は方便。心は言葉の中には無い。しかし、言葉で表現するしかない。言葉に囚われると訳が分からなくなる。（2004.02.26「集い」にて）

9. あくまでも構造を重視し構造を語る辻は「原初的安心を与えること」などについてもストレートに語らず、その構造を「原体験」として語る。しかし、辻が報告した事例で「この患者にとって、お守り代わりのこの薬が治療者なのだ」という言明が成立しているのならば、それは「治療者がお守りとなっている」ということを意味している。

10. 関係を一つの有機体と考えればよい（直接的体験⇔間接化）

相手に伝達出来るまでは自分が持っておく＝関係の中に保持しておく

（2004.02.26「集い」にて）

11. 原体験に近づけば近づくほど、明確に識別する力は手放さなければならない→複合

Orpheusの冥界下り（声に導かれて）

（2004.02.26「集い」にて）

12. 自己韜晦（司馬遼太郎談）＝有耶無耶の所に自分を置く（原体験的selection）away構造の一つ。

　　準備状態の自分の萌芽が芽生えている。

（2004.02.26「集い」にて）

13. 原体験的一体感は「転移」の条件を説明している。原体験層がそのように展開して来るに過ぎない。精神分析への批判は、Freud,S.自身の自己限定にも拘らずその教説を墨守し原体験層を切り捨てている点である。

（2004.02.26「集い」にて）

14. 主語を呼び掛けの中心に置こうとする時

　　　述語に取り込まれている状態の人に「主語-述語」の文法的解説は通らない。翻訳し、例えば「成り行きに流されているだろう？」と言って“あっそうか！”が主語になる準備（自覚の種）。「“あっ”と思った？」「“あっ”と思った自分が居るね」と。そのような事をしっかり読んでいることが、カウンセラーが毅然としてそこに居るということ。その場に合わせて自分の役割を考えその中に自分をしっかりと位置づけること、本人のrealityにしっかり目を向けること、が治療者のreality認識。

（2004.02.26「集い」にて）

15. 自覚↑→かつての自分は情けない→「皆start点は一緒、かつて私も通って来た事だから分かるのだ」

　　“babyish mindは有ったらあかん”の“あかん”や、「馴染み」の法則で“新しい事怖い”と引き篭るのは、「それがbabyish」と伝える。

　　破瓜型（or自閉型）に嵌り込んでいる患者は「子宮の中」と言ったら分かる。

　　相手が分からなかったら、それも一つの「分かった」という情報。

　　分からそうとするのではなく、level合わせを考える。

（2004.02.26「集い」にて）

16. よう困らん人間は困らせればよい→“俺が困っている”という実感

　　「貴方の話を聴いていると僕が困る」と言って相手がもし“何故？”と言えば相手は近づいている。しっかり困って「貴方の話を聴いていると僕が困る」と言うと、言葉に実感が篭り、患者はどちらかと言うとその実感の方に反応する。

（2004.02.26「集い」にて）

17. 辻悟の技法＝containing（十分に理解した上での関与）＋cogito（考えさせることで主体を呼び出す）

18. containing/holdingにfault失敗/欠損が在れば、程良い幻滅（脱錯覚）が生じず、原初的自己愛心性が大きく残存しつつ、表層的外的環境迎合的防衛的自我態勢（as-if又はdefensive false self）が生ずる。

19. 自分で考えていない人（「考える自分」が立ち上がっていない人）に「自分で考えていないのでは？」と言うこと自体、こちらが代わりに考えてしまっていることになる。考える自分が働いていないことを如実に見せる工夫が必要。（2004.10.28第482回「集い」にて）

20. 直接体験的で具象的水準の人には、具体的な課題を設定し、行動療法的（SST的）に進めるのが有効。（2004.10.28第482回「集い」にて）

21. あたかも状況が決定主体であるかのようになっている、「状況主導型」とでも言うべき在り方がある。

22. 「貴方が私との治療を続ける限り、私は貴方を必ず治す」と言えなければならない。治療者が関わりの中で自分自身を見つめることができれば、事は必ず成就する。

23. 「自分のせい」は両義的である。①自責的自罰的自虐的露悪的方向、②自己の対処可能領域に於ける対処課題の発見と対処責任の自覚の方向。

24. 「考えるでもなく考えないでもなく」患者の話を黙って聞いていて、何かが浮かんでくれば、それを口にしてみること。これが治療の極意。

25. 緊張病型スキゾフレニア（2005.10.08「治療精神医学オープンセミナー」より）

・通時的把握の脆弱さ⇒困難状況に於ける現在的瞬間への収縮＋思考判断過程の欠落⇒現在的困難の絶対化⇒昏迷

・妄追想＝追想している主体への気づき（－）⇒追想内容の事実視（away化）

・通時的把握の脆弱さ⇒時制の混乱、コンテクストの読めなさ（これは筆者の気づき）

26. 究極のaway（2006.04.13「集い」より）

本来「能動的なもの」として自分の側に位置づけられやすい運動感覚さえも、周囲から与えられるものと位置づけられている事例。

27. 精神科治療に疾患概念は要らない。むしろそれは妨げとなる。（2009.06.28第２回「こころの臨床を語る集い」にて）

8．治療精神医学とオープン・ダイアローグ
　　―治療精神医学は二人オープン・ダイアローグである―

　統合失調症をはじめとする多くの心の病態に対して非常に有効であるとして近年注目されているオープン・ダイアローグについては別にページを準備中ですが、ここでは辻先生の実践が、重要な点でオープン・ダイアローグであることに触れておきます。
　オープン・ダイアローグと言えば集団療法、あるいは少なくとも家族療法の枠組みで行われるものですが、辻先生は、時に家族同席の場合は有ったものの、基本的には個人療法の枠組みで診療されていました。
　では、その実践のどこがオープン・ダイアローグなのでしょう？

　一つは、そのオープンさです。辻先生は、昔、医師が精神病とされた患者を外して家族にだけ診断を告げ家族とだけ相談して入院を決めることが当たり前とされていた時代から、そのことに疑問を持たれ「診断を患者に告げ難いのは何故か」と深く考察されました。その結果が「精神病（統合失調症）とされることが即、人間からの脱落だと、人は（患者も治療者も家族も等しく）恐れている」という「精神病脱落意識」への気づきでした。そしてこれが患者を共同存在の地平（≒社会）から実際に疎外してしまうのだと認識されました。
　辻先生はそこから、患者や家族と共有できる疾患理解・病態理解でなければ役に立たないどころか、かえって治療の邪魔になると考えて、このページで御紹介したような探究を進め、「治療精神医学」「治療精神病理学」「共精神医学」を提唱されたのでした。そして同時に、まさにオープン・ダイアローグが行っているのと同じく、入院や服薬など治療上の重要な決定は決して患者を外すことなく、本人参加のもとで決定する、ということを、ひとりコツコツと実践されていました。
　今でこそ医療の場では、本人への「説明と同意（インフォームド・コンセント）」無しに治療を進めることは厳に戒められていますが、そのような方向に医療界が動き始めたのは１９８０年頃で、筆者が医学生の頃でした。オープン・ダイアローグの実践が始まったのもその頃のようですので、そのような潮流の影響を受けているのかも知れません。

　もう一つはダイアローグ（対話）です。「治療精神医学への私的入門」と銘打ったこのサイトの扉にも「精神医学･医療に於けるこころと対話の復権を希求して」と書かせて頂いていますように「辻先生が求めていた実践は対話であり、いかにして真の対話を実現するか、ということに尽きる」と言っても過言ではないでしょう。対話が成立する、ということはイコール「地平の共有」であり、同じ世界の住人であることを実感できる体験だからです。

　このように見てきますと逆に、オープン・ダイアローグの実践が何故有効なのかが見えてくるのではないでしょうか。

このページは専(もっぱ)ら「治療精神医学」を主題としていますので、
その創始者を「辻」とだけ記(しる)すに忍びず、
「辻先生」としています。