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第ⅩⅥ章　オープン・ダイアローグ Open Dialogue

このページの目次

０．はじめに
１．ｵｰﾌﾟﾝ・ﾀﾞｲｱﾛｰｸﾞの概要
２．ｵｰﾌﾟﾝ・ﾀﾞｲｱﾛｰｸﾞの難しさ
３．ｵｰﾌﾟﾝ・ﾀﾞｲｱﾛｰｸﾞと治療精神医学

　このページでは、オープン・ダイアローグという実践を紹介させていただきます。筆者はそのトレーニングを受けたわけではなく、書籍と創始者のヤーコ・セイックラ氏らの講演会、等の知識と印象からの記述です。理解の届いていないところも有るかも知れませんので、御了承下さい。

０．はじめに

　オープン・ダイアローグ（開かれた対話）というのは、フィンランドの一地方である西ラップランドで、丁度筆者が医師となった頃、1980年代から実践されている、精神疾患への入院や薬物に頼らない画期的な取り組みです。

　何が画期的かと言えば、まずそれが統合失調症を巡る従来の精神医学的言説の多くが神話に過ぎなかったことを明らかにしたことです。残念ながら治癒率100%とはいきませんが、少なくとも７割の統合失調症の治療に入院や薬物が必須ではないことを、事実でもって示したのです。

　次にその手法です。多くの治療法が一定の構造を伴った技法を提示し要請しているのに対して、オープン・ダイアローグはむしろそのような技法の放棄を迫っています。無論、オープン・ダイアローグの実践にも次に述べますように一定の修練は必要ですが、それは開かれた対話を実践するというただそれだけの為の修練なのです。

　「ただそれだけ」と言いましたが、この「皆に語らせ対話すること」が実は簡単ではありません。対話は「傾聴」と「応答」から成り立ち、全ての参加者は他のメンバーが語ることを決して妨害せずに傾聴し、しかもその一つ一つを語らせっぱなし、聞きっぱなしにせずに、真摯に受け止め、考えて、応答せねばなりません。これには「答えを求めず、分からないことの不安に耐えること」が必要で、実はかなり努力を要する作業です。
　しかし、これは臨床家ならだれでもが身につけるべき事柄ですから、それを参加者全員にどのように拡げるかという問題で、特殊な構造を前提としたものではないのです。

　筆者は「オープン・ダイアローグには構造が無い」と言っても過言ではない、と思います。「（治療）構造」というのは、治療セッションを行う時間、場所、料金について、治療者と患者の間で取り決めた事柄を指します。精神分析をはじめとする精神療法/心理療法や家族療法、集団療法、等で、治療契約の中心となっています。それは、治療に於いて内面の未だ抱えられ整理されていない情動や思惟が噴出して来た時に、外枠である「治療構造」が、患者・治療者双方を支え、守ってくれるからです。

　しかし、オープン・ダイアローグの実践では、最初の通報から24時間以内に複数のスタッフからなる治療チームが駆けつけ、家族は勿論、病者と見做される人物と関係のある学校や職場のできるだけ多くの人々の参加を求めて、必要なだけの頻度で、必要なだけの回数、ミーティングが持たれます。些か語弊があるかも知れませんが、私の目から見れば、これは最早「構造の破壊」です。

　唯一、構造とか技法とか呼べるものは、対話が滞った時に用いられる「リフレクション」かも知れません。これは、参加した複数の専門家が他の参加者の目の前で、それまでの流れについて、専門家としての意見を言い合うことです。まさに、専門家の頭の中までもオープンにしてしまおうという試みで、垣根を取り払うという意味ではこれもまた、構造であると同時に構造破壊的でしょう。

　2013年に、その実践を記録したドキュメンタリー映画が公開され、全世界に（と言ってもこの業界の一部ですが）衝撃を与え、本邦でも近年、その中心的人物達の手になる著作が次々と邦訳されています。

１．オープン・ダイアローグの概要

　オープン・ダイアローグは次のような特徴を持っています。

本人抜きではいかなる決定もなされない。

依頼が有ったら24時間以内に、本人・家族その他の関係者を交えて初回ミーティングを開く。
治療対象は最重度の統合失調症を含む、あらゆる精神障碍をもつ人。
薬はできるだけ使わない。
危機が解消するまで、家族が危機のなかで孤立していると感じないように、十分な頻度で（必要があれば毎日）ミーティングの機会が持たれる。危機が重大な場合、たとえ半月でも毎日ミーティングを行うことを考慮に入れる。急性期を脱して症状が消えるまで、同じ治療チームが関わり続ける
テーマは事前に準備しない。スタッフ限定のミーティングなども無い。
幻覚妄想についても発言を妨げず突っ込んで話し合う。
対話が行き詰まると、他の全員の目の前で治療チームが「リフレクティング」を行う。
治療チームは、参加者の発言の全てに応答する。

　これらの根幹を成すのは、専門家であるとないとを問わず「対等な関係」を目指す民主主義の哲学です。

２．オープン・ダイアローグの難しさ

　熱心な臨床家の多くが、オープン・ダイアローグの有効性を「そうすれば確かにいいだろう」と直感的に認めているようです。筆者もそのように感じて飛びつきました。しかし、にもかかわらず、これまでこのような実践が広く行われて来なかったのには、容易には乗り越えられなかった幾つかの事情が在ります。
　よく挙げられる、24時間体制や単独ではなく複数の専門家による訪問などの外的条件は、本邦でもACTを実践している往診型の診療所等で既にある程度克服されつつあります。しかし、下記のように、専門家をも含めた人間一般に内在する困難もあり、一定の修練（トレーニング）が要請されています。

　１）　「患者」にも自由に語らせることへの抵抗
　２）　全ての発言に「応答する」ことの難しさ
　３）　結論を保留する（急がない）ことの難しさ

３．オープン・ダイアローグと治療精神医学

　辻は『治療精神医学』（1980）の序論に於いて、被圧倒体験によって生じる一次的な体験構造の変化（幻覚や妄想）もさることながら、二次的に生じる「通常の人間ではなくなってしまった＝異常者（精神病者）になってしまった」という「脱落意識」こそが「患者を決定的な破滅に追いやる重圧力を持っており、何をおいてもまずこの点に手当をしなければならない」と述べています（9-15頁）。

　オープン・ダイアローグは、当事者がまさにこの脱落意識に取り込まれないように上手く工夫されている、とも言えます。

　辻をはじめ私達辻門下の治療者は、基本的に1対1の面接でそれを行おうとしてきました。オープン・ダイアローグはそれを多対多で行います。多対多でまともな対話を成立させるにはそれなりの技量・技能が必要ですが、もしもそこで対話が成立し、最終的に参加者全員の心が繋がれば、もはや脱落意識の入り込む余地は無くなっているでしょう。

　オープン・ダイアローグが驚異的な治療成績を上げている最大の要因は、この「脱落意識の解消」にあるのではないでしょうか。その意味で、オープン・ダイアローグの実践は優れて治療精神医学的な実践であると思います。